醫(yī)保的錢可不是隨便花的。

全省鋪開

根據(jù)齊魯晚報(bào)報(bào)道，9月28日，山東省醫(yī)保局在濟(jì)南召開按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)工作啟動(dòng)會(huì)。

山東省省疾病DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)工作在全省正式啟動(dòng)，首批選取省本級(jí)和濟(jì)南、棗莊、東營(yíng)、煙臺(tái)、濰坊、威海、日照、臨沂、聊城、菏澤10個(gè)市開展DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)。

無獨(dú)有偶，同日江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)在南京市也召開了DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式改革研討會(huì)。

據(jù)了解，今年6月5日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。

其中山東省只有青島市一個(gè)試點(diǎn)，但本次省級(jí)試點(diǎn)工作啟動(dòng)之后，山東省除了一個(gè)國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市，又多了10個(gè)省級(jí)DRG付費(fèi)城市，以及省本級(jí)的試點(diǎn)。據(jù)了解，“省本級(jí)”單指省這一級(jí)，不包括市級(jí)，通常指省級(jí)的直屬部門和單位。

別把DRG不放眼里

和耗材帶量采購(gòu)的大幅降價(jià)相比，DRG付費(fèi)試點(diǎn)的效果并沒有那么快速和明顯，但帶量采購(gòu)?fù)粋€(gè)周期只涉及幾個(gè)耗材品種，而DRG付費(fèi)一旦鋪開，將直接波及一大批耗材和設(shè)備。

今年7月，浙江五部門聯(lián)合發(fā)文，135個(gè)縣域醫(yī)共體率先在全國(guó)啟動(dòng)省級(jí)DRGs，標(biāo)準(zhǔn)由地市計(jì)算DRGs點(diǎn)數(shù)，由統(tǒng)籌區(qū)確定DRGs點(diǎn)值，鼓勵(lì)醫(yī)院多看病，多開性價(jià)比高的藥物和耗材；今年8月起，福建寧德市按病種付費(fèi)的病種已經(jīng)達(dá)到了457種。

和上述地區(qū)以及病種相關(guān)的耗材和設(shè)備，都將受到影響。

據(jù)了解，DRG根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600 個(gè)診斷相關(guān)組，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額預(yù)付款。

這就意味著藥品、耗材、檢驗(yàn)檢查由收入來源變成了成本，醫(yī)院和醫(yī)生也會(huì)主動(dòng)規(guī)范診療行為，合理控制處方與藥品的開銷，這將對(duì)藥品耗材商以及醫(yī)用設(shè)備廠商帶來明顯的影響。

那些依賴大處方和無效治療來盈利的代理商、械企和醫(yī)生，將面臨一波嚴(yán)整。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授葉露曾以核磁共振為例進(jìn)行解釋：這項(xiàng)技術(shù)在臨床上不應(yīng)濫用，在用于硬膜外囊腫的診斷并進(jìn)行干預(yù)時(shí)，是具有高價(jià)值的；但是核磁共振用于一般的腰痛，成本高且對(duì)健康結(jié)局沒有改善，這就是低價(jià)值的干預(yù)措施。

DRG付費(fèi)實(shí)施以后，這類低價(jià)值的檢查和耗材使用將大幅減少，因?yàn)樵诔杀究刂频那闆r下，醫(yī)院使用醫(yī)療設(shè)備和耗材時(shí)，會(huì)更加注重是否有必要以及實(shí)際療效。

此外，醫(yī)院也會(huì)更青睞于采購(gòu)性價(jià)比較高的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)設(shè)備價(jià)格將形成壓力。

有業(yè)內(nèi)人士表示，一方面，進(jìn)口器械價(jià)格較高，醫(yī)院進(jìn)行成本控制后能夠促進(jìn)高質(zhì)量、低價(jià)格的國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械替代；但另一方面，目前很多進(jìn)口耗材已呈現(xiàn)出降價(jià)趨勢(shì)，這些跨國(guó)企業(yè)也在適應(yīng)國(guó)內(nèi)政策和市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)械企也將面臨更大的壓力。

亂花錢的耗材品種，重點(diǎn)監(jiān)控

DRG付費(fèi)的重要目的之一，就是為了節(jié)省醫(yī)保資金、高效利用醫(yī)保資金。

因?yàn)镈RG付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)保的病人時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分由醫(yī)院留存。

實(shí)際上，從4+7帶量采購(gòu)，到打擊騙保，到DRGs試點(diǎn)，再到聯(lián)手財(cái)政部核查77家藥企財(cái)務(wù)問題，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)銷售費(fèi)用……自從國(guó)家醫(yī)保局成立后，醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)成了主旋律。

有業(yè)內(nèi)人士曾分析，醫(yī)保不僅缺錢，亂花錢、有錢用不到刀刃上更是大問題。目前臨床上面臨最大問題確實(shí)不是藥占比，而是合理用藥問題，亂用“神藥”的現(xiàn)象太嚴(yán)重了。

這一現(xiàn)象放到耗材領(lǐng)域同樣適用，醫(yī)院亂用、多用耗材的現(xiàn)象已屢見不鮮。

今年7月，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局公布了第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，包含20個(gè)藥品，刷爆醫(yī)藥行業(yè)人員的朋友圈。

耗材也將面臨同樣的命運(yùn)，7月31日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，強(qiáng)調(diào)要明確治理范圍，將單價(jià)和資源消耗占比相對(duì)較高的高值醫(yī)用耗材作為重點(diǎn)治理對(duì)象。

在此之前，制定高值耗材重點(diǎn)監(jiān)控目錄方面動(dòng)作最大的是河南。

2018年7月，原河南省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材使用實(shí)施“雙十”制度管理里的通知》表示，河南全省開始進(jìn)入最嚴(yán)耗材控費(fèi)階段。

銷量?jī)纱芜M(jìn)入前10的耗材有可能會(huì)被停用，使用的醫(yī)務(wù)人員也將被上報(bào)到醫(yī)療糾風(fēng)辦，成為績(jī)效考核、職稱聘任、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)中的重要障礙。

實(shí)際自去年6月，河南省已有南陽、開封、洛陽、鄭州四個(gè)市陸續(xù)發(fā)布了高值耗材重點(diǎn)監(jiān)控的文件。對(duì)于所屬公立醫(yī)院高值耗材使用量金額高，采購(gòu)量大的高值耗材重點(diǎn)監(jiān)管，并對(duì)相關(guān)違規(guī)使用人員出臺(tái)嚴(yán)厲的處罰措施。

目前，高值耗材重點(diǎn)監(jiān)控目錄的工作已由省級(jí)提到了國(guó)家級(jí)，根據(jù)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，2019年底前，將由國(guó)家衛(wèi)健委牽頭完成第一批高值耗材重點(diǎn)治理清單。