7月22日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），引起行業(yè)熱議。

未來究竟將如何分配呢？取消了省級增補(bǔ)，那么國家目錄增補(bǔ)會是怎樣的原則與模式呢？原有的地方增補(bǔ)品種，將何去何從？地方層面還有市場空間嗎？哪些品種將更受醫(yī)保青睞？

在醫(yī)保費(fèi)用告急的背景下，如何更有效地應(yīng)用醫(yī)?；?，國家醫(yī)療保障局其實(shí)已經(jīng)在征求意見征以及之前的“組合拳”中給出了答案。

A、焦點(diǎn)——取消省級增補(bǔ)，何以震動？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的藥品范圍即準(zhǔn)入法和排除法確定的藥品目錄，將由國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。

那么，取消省級增補(bǔ)，對業(yè)界為何影響巨大呢？讓我們先厘清幾個(gè)重要概念和相關(guān)數(shù)據(jù)。

國家醫(yī)保目錄，還能擴(kuò)容多少？

醫(yī)保擴(kuò)容最厲害是2004年版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，較2000年整體目錄產(chǎn)品數(shù)增加60%，其中西藥增加42%，中藥增加98%。2009年版整體目錄產(chǎn)品數(shù)增加14%，2017年增加15%。2017年版擴(kuò)容幅度最大的產(chǎn)品類型是民族藥，增幅為96%。未統(tǒng)計(jì)通過醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保乙類的目錄，2017年版醫(yī)保目錄為2535個(gè)。預(yù)計(jì)2019年整體目錄產(chǎn)品的擴(kuò)容不會超過15%（即2916個(gè)產(chǎn)品）。

表1 國家醫(yī)保目錄各版本分類產(chǎn)品數(shù)情況

乙類各省增補(bǔ)15%，曾是固定“套餐”

早在2000年由原勞社部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的通知》就提到，各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門可參考目前執(zhí)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療用藥范圍以及當(dāng)?shù)丶膊∽V和用藥習(xí)慣，對《國家藥品目錄》中的乙類藥品進(jìn)行調(diào)整。增加和減少的乙類藥品品種數(shù)之和應(yīng)控制在全部乙類藥品總數(shù)的15%以內(nèi)。調(diào)整的藥品名稱要注明劑型，西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的正式品名，不得使用或標(biāo)注商品名。

自此，甲類目錄不可調(diào)整，乙類各省增補(bǔ)15%就成了一個(gè)固定的政策文件內(nèi)容。

2009版《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）乙類藥品調(diào)整品種應(yīng)按規(guī)定報(bào)人社部備案，調(diào)整品種總數(shù)（含調(diào)入、調(diào)出和調(diào)整限定支付范圍的藥品品種）不得超過243個(gè)，按醫(yī)保乙類算西藥部分791個(gè)，中藥833個(gè)，243個(gè)調(diào)整額剛好約為15%。2017年的醫(yī)保增補(bǔ)數(shù)上限預(yù)計(jì)為291個(gè)。

B、企業(yè)端——左右未來市場的四個(gè)要點(diǎn)

1、預(yù)計(jì)國家增補(bǔ)憑談判進(jìn)入

省級醫(yī)保增補(bǔ)曾經(jīng)視為是國家醫(yī)保增補(bǔ)的一個(gè)重要參考指標(biāo)，據(jù)悉一個(gè)藥品在10個(gè)省及以上被省級增補(bǔ)了才有資質(zhì)進(jìn)入國家醫(yī)保調(diào)整的準(zhǔn)目錄。取消省級醫(yī)保增補(bǔ)，意味著國家醫(yī)保增補(bǔ)將會回歸臨床需求，也意味著過往為省級醫(yī)保增補(bǔ)目錄而設(shè)的政務(wù)崗位將要消失和重整。

未來，醫(yī)保的增補(bǔ)應(yīng)該會延續(xù)2017年、2018年各有36個(gè)藥品和17個(gè)藥品通過談判進(jìn)入醫(yī)保的方法每年適當(dāng)少量藥品調(diào)整，預(yù)計(jì)談判藥品屬于臨床急需、價(jià)格相對較高、可替代藥品較少的藥品。

2、地方超標(biāo)問題，三年內(nèi)解決

雖然15%是一個(gè)上限，但是各省從來沒有按照上限要求限制醫(yī)保目錄藥品數(shù)。2018年北京新增醫(yī)保藥品476種，藥品品種達(dá)2986種；廣東在2010年醫(yī)保增補(bǔ)了426種藥物。

按照本次征求意見稿“杜絕增量、規(guī)范存量”的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由省級人民政府負(fù)總責(zé)，政策出臺部門具體牽頭，原則上在3年內(nèi)完成清理規(guī)范，并同國家政策銜接。這意味著過往超標(biāo)的省份都要在三年內(nèi)逐步將增補(bǔ)產(chǎn)品的醫(yī)保資格取消，預(yù)計(jì)市場規(guī)模會因此大受影響。

3、醫(yī)械、診斷，地方還有作為

雖然各省不可以自主調(diào)整藥品目錄，但各省可以自主調(diào)整的是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目以及采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。國家統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施范圍，各省可在國家規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整。這將利好醫(yī)療器械和診斷制劑。

早在《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（人社部發(fā)〔2009〕159號）就提到了要做好藥品目錄管理與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理和費(fèi)用結(jié)算管理的銜接。2009年版醫(yī)保目錄未列入的放射性同位素類藥物，將納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍進(jìn)行管理，各地在具體辦法出臺前仍可按原有政策執(zhí)行。

4、目錄調(diào)整原則，會與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整

2004年調(diào)整《藥品目錄》時(shí)不予考慮的產(chǎn)品類別包括：一是兒科藥、預(yù)防用藥、營養(yǎng)滋補(bǔ)藥、美容減肥藥等；二是口服泡騰片、口含片、洗身體的各種洗液等劑型；三是有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品；四是含有珍稀動植物的中成藥；五是地方推薦少的1998年以前的老藥和地標(biāo)轉(zhuǎn)國標(biāo)的藥品；六是與原目錄比較，已經(jīng)有同類產(chǎn)品，且價(jià)格貴，非臨床必需的藥品。

但是，幾輪醫(yī)保調(diào)整下來，兒童藥成了藥品目錄調(diào)整比較重的藥品，洗液也有產(chǎn)品進(jìn)入了醫(yī)保目錄例如皮膚康洗液。輔助治療作用的藥成了新的限制類別。由此可見，隨著對健康理念認(rèn)識的變化，醫(yī)保也在往效率方面改善。

C、患者端——起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額

根據(jù)征求意見稿，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。

職工醫(yī)保

職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%。2019年5月14日，國家統(tǒng)計(jì)局正式發(fā)布了2018年就業(yè)人員平均工資數(shù)據(jù)，其中，2018年我國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為82461元，城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員年平均工資為49575元。根據(jù)10%的估算，各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)可能集中在4000～8000元/年的水平，折合每月333～666元的水平。職工醫(yī)保的最高支付限額原則上不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，也就是2萬～4萬元/月的水平，全年24萬～50萬元。

大病醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”），是對居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予的進(jìn)一步保障。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民年人均可支配收入的50%。2018年，全國居民人均可支配收入28228元，其中城鎮(zhèn)居民人均可支配收入39251元，農(nóng)村居民人均可支配收入14617元。這意味著各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)在7000～14000元/人標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)1～2支PD-1就可以達(dá)標(biāo)。

居民醫(yī)保的最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的6倍，預(yù)計(jì)在16萬～24萬元之間。值得注意的是，逐步取消大病保險(xiǎn)的最高支付限額，將給罕見病高價(jià)藥帶來生存機(jī)會。

取消個(gè)人賬戶

征求意見稿還規(guī)定，不得自行制定個(gè)人或家庭賬戶政策。個(gè)人賬戶的取消，意味著醫(yī)保費(fèi)用越來越傾向于集體統(tǒng)籌。

門診報(bào)銷有變化

門診慢特病高血壓、糖尿病等門診用藥將納入醫(yī)保報(bào)銷。門診特病惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。

但是，醫(yī)保費(fèi)用資源就那么多，腫瘤新藥的救命藥與慢性病相比，如何保持公平性和社會利益最大化，是醫(yī)保部門需要研究的。

小結(jié)>>>

2019年，醫(yī)保管理局和衛(wèi)建委對藥品管理的組合拳，把不少廠家打懵了。

化學(xué)藥和生物制品的輔助用藥全面被限制使用，中成藥只能中醫(yī)處方，仿制藥將要面臨“4+7”全面推開，醫(yī)保目錄取消省增補(bǔ)并且過往的省增補(bǔ)目錄產(chǎn)品要逐步退出醫(yī)保行業(yè)——醫(yī)保費(fèi)用告急的背景下，如何更有效地應(yīng)用醫(yī)保基金，國家醫(yī)療保障局已經(jīng)給了答案。

醫(yī)保作為最大的藥品支付方，生產(chǎn)企業(yè)若想要與醫(yī)保做生意，不妨換位思考一下——什么藥才是醫(yī)保管理局愿意支付的。獨(dú)家劑型的仿制藥和中藥“躺著賺錢”的年代已經(jīng)過去。生產(chǎn)企業(yè)若要放棄與醫(yī)保做生意，那么就是要與患者做生意，那么——什么藥會是患者即使沒有醫(yī)保都會必須買的呢？

溝通形式方面，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告或許是與醫(yī)保局溝通的一個(gè)較好形式。