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醫(yī)保個人帳戶即將取消 零售藥店受沖擊 基層市場面臨大洗牌

2019-05-17 17:38 來源:新浪醫(yī)藥新聞 點(diǎn)擊:

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可持續(xù)性相對較弱,這主要源自其籌資水平處于低位,且過于依賴財(cái)政補(bǔ)貼。另一方面,由于醫(yī)保整體控費(fèi)能力不高,導(dǎo)致醫(yī)?;鸬拈_支增速連年超越收入增速,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況尤為嚴(yán)重。在2012-2018年這7年中,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有六年支出增速超過收入增速,且這七年中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的開支增速有3年超過40%,可見城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在費(fèi)用增長方面需要更多控制措施。

在近日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(下稱《通知》)中明確提到:“鞏固提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例,建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制,重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷,具體方案另行制定。實(shí)行個人(家庭)賬戶的,應(yīng)于2020年底前取消,向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡;已取消個人(家庭)賬戶的,不得恢復(fù)或變相設(shè)置。”

這也意味著爭論多年的取消醫(yī)保個人賬戶以及推開門診統(tǒng)籌的方案即將在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中實(shí)施。

醫(yī)保的個人賬戶早有爭議,其弊端包括賬戶資金沒有被合理有效利用,在零售端的濫用及套現(xiàn),賬戶資金不盤活即貶值等多個方面。多年來針對個人賬戶提出的改變辦法主要是門診統(tǒng)籌,逐步縮減或取消個人賬戶。

中國的醫(yī)保賬戶儲蓄特性雖符合文化特點(diǎn),但在門診支出上并沒有保險(xiǎn)的保障功能,只是用戶在支出自己歷年的賬戶余額。一旦用戶出現(xiàn)較高的醫(yī)療費(fèi)用,比如慢性病或急癥住院,需要長期服藥和治療,甚至包括一些自費(fèi)藥和項(xiàng)目,醫(yī)保儲蓄賬戶很難支持。

而且,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要開支在住院,如果在低繳費(fèi)水平的基礎(chǔ)上還提供個帳資金,將影響基金整體的可持續(xù)性,尤其是針對大病醫(yī)保的支撐力度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?;?016年的總開支為4370億元,其中84%是住院開支,而住院只占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保享受待遇人次的7%。從數(shù)據(jù)可見,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的開支集中在住院,開通個帳不僅將分流部分資金到門診,也將減少基金覆蓋住院的賠付的能力。

比如,2019年湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人(家庭)賬戶資金共需劃撥125.7億元,可用于住院統(tǒng)籌資金規(guī)模將減少57.5億元。

因此,取消醫(yī)保個帳首先從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開始,并配套門診統(tǒng)籌,將對市場產(chǎn)生較大的影響。

首先,利好基層和醫(yī)聯(lián)體。

將個人賬戶取消而實(shí)行門診統(tǒng)籌,則有一部分過去選擇購買零售藥店OTC的病人可能轉(zhuǎn)化到基層。這類病人通常是小病病人,不愿意去醫(yī)院就診,也沒有處方,就直接在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買OTC,這種情況目前也可以使用醫(yī)保個人賬戶里的資金購藥。但如果個人賬戶被取消,從零售藥店購買OTC就屬自費(fèi),原使用個帳的用戶出于這個考慮會轉(zhuǎn)向就診和開藥相對方便的基層機(jī)構(gòu),一旦實(shí)行門診統(tǒng)籌,在這些基層機(jī)構(gòu)看門診并配藥就可享受一定比例的報(bào)銷。

在這種轉(zhuǎn)化背景下,必須配合另外兩個條件才能真正做到從個人賬戶到門診統(tǒng)籌后,醫(yī)保資金真正有效地利用。

第一,基層的藥品可及性。部分過去購買OTC的病人也可能因?yàn)槠湎胍乃幵诨鶎訜o法獲得而轉(zhuǎn)化到三級醫(yī)院就診,如果是這樣,則并沒有減輕醫(yī)?;鹗褂玫膲毫?,反倒將病人導(dǎo)流到價格最高的三級醫(yī)院,增加了支出。因此,如果取消個人賬戶,則必須保證基層的藥品可及性。

第二,對檢查的嚴(yán)格管理。過去零售藥店購買OTC的支出還僅是藥品,如果轉(zhuǎn)化到醫(yī)療機(jī)構(gòu),則可能增加檢查費(fèi)用,如果出現(xiàn)為了增加收入而多用檢查的情況,則也無法達(dá)到醫(yī)?;鸬挠行褂眠@一目的。因此,配合檢查管控也是必要條件。

其次,對零售藥店帶來沖擊。

中國的零售藥店以消費(fèi)品和OTC藥品為主,消耗了較大的營銷成本,銷售成本與行政成本兩者相加占總收入的比例通常在30%左右,而以處方藥銷售為核心的美國零售藥店只有22%左右。

如果取消醫(yī)保個人賬戶,則OTC業(yè)務(wù)會受到極大影響,這一板塊目前仍是零售藥店的命脈。從青島在社區(qū)實(shí)行門診統(tǒng)籌的發(fā)展情況來看,對社區(qū)進(jìn)行門診統(tǒng)籌對當(dāng)?shù)亓闶鬯幍甑膲毫Ψ浅C黠@。截止2016年初,青島市食藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示,藥店由2013年底的4800多家減少至3206家,減少了33.2%。

目前在醫(yī)改降低藥品價格的大環(huán)境下,特別是4+7帶量采購之后,逐漸出現(xiàn)藥品價格在醫(yī)院低于零售藥店的情況,取消個人賬戶后,零售藥店的競爭實(shí)力將進(jìn)一步削弱。

最后,門診統(tǒng)籌將加大醫(yī)保對基層的監(jiān)管,引發(fā)基層市場洗牌。

雖然取消個帳和加速門診統(tǒng)籌都有利于基層,但由于中國基層整體技術(shù)能力偏弱,門診病人更多的是將其視為開藥手段,這導(dǎo)致基層醫(yī)保浪費(fèi)和流失嚴(yán)重。近日北京市醫(yī)保局表示,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者過度就醫(yī),有社區(qū)一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu),年醫(yī)療費(fèi)用最高的竟達(dá)近億元。

如果醫(yī)保推動門診統(tǒng)籌展開,勢必將加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,從而推動基層診療規(guī)范化,當(dāng)前存在基層市場的問題將提早獲得治理,這對希望借助基層等第三終端來拓展的藥企和器械機(jī)構(gòu)都將帶來較大影響。

總之,取消居民醫(yī)保個帳和加速門診統(tǒng)籌的推進(jìn)都將深入影響基層市場,尤其是縣級以下的農(nóng)村市場,對市場的判斷需要及早做出改變。

 

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責(zé)任編輯:露兒

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