要求修改中成藥說明書的背后，是國家規(guī)范該市場的決心。

40歲的家庭主婦孫雪在家里根本不能提中醫(yī)藥——這是自己這個文科生和理工男丈夫之間無法溝通的事。

時至今日，如果說中醫(yī)藥是否科學(xué)這個話題會讓很多人“割袍斷義”“夫妻反目”略顯夸張，國內(nèi)對此針鋒相對的觀點在最近幾年越發(fā)尖銳卻是不爭的事實。

中成藥修改說明書、醫(yī)療機構(gòu)減少使用中藥注射液，以及限制西醫(yī)開中藥的呼聲，讓迎來多項目利好政策的中醫(yī)藥仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。在2019年全國“兩會”上，全國政協(xié)委員趙超便大聲疾呼：要消除對中藥的偏見，完善評價管理機制，保護好中藥發(fā)展。

修訂說明書：中藥也要標明“不良反應(yīng)”

面對咽喉痛、牙齦腫痛、口舌生瘡等通常被稱為“上火”的癥狀時，牛黃解毒片是許多人首選的“降火藥”。然而一紙公告讓這款家中常備藥有些難堪。

2019年3月8日，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告，根據(jù)藥品不良反應(yīng)評估結(jié)果，為進一步保障公眾用藥安全，要求修訂牛黃解毒制劑（包括片劑、丸劑、膠囊劑等）的說明書。

按照國家藥監(jiān)局要求，牛黃解毒制劑說明書修訂后應(yīng)增加警示語“本品含雄黃，不可超劑量或長期服用”，禁忌項寫明“孕婦、哺乳期婦女禁用；嬰幼兒禁用；對本品及所含成分過敏者禁用”。

此前，牛黃解毒片、牛黃解毒膠囊等藥品說明書中，不良反應(yīng)、注意事項均為“尚不明確”，禁忌項并不統(tǒng)一，有的列明孕婦禁用，有的則是孕婦、兒童禁用。

“不良反應(yīng)尚不明確”仍普遍

2003年，馬兜鈴酸腎病的受害者聯(lián)名公開信中提到，他們服用的龍膽瀉肝丸的使用說明書，并不符合原國家食品藥品監(jiān)督管理局及藥典對非處方藥藥品標簽和說明書的有關(guān)規(guī)定。例如說明書里只列出了“主要成分”，而不是全部成分，另外沒有標明“禁忌”和“不良反應(yīng)”，抑或是寫“尚不明確”。

事實上，在中成藥的藥物說明書里，“不良反應(yīng)尚不明確”是一個普遍現(xiàn)象。原國家食品藥品監(jiān)督管理局和北京中醫(yī)藥大學(xué)的研究人員，在2017年搜集了市面上1618份中成藥的說明書，其中80.2%的說明書寫有“不良反應(yīng)尚不明確”。

2018年至今，國家藥品監(jiān)督管理局至少發(fā)布14份公告，要求二十種以上中成藥修改說明書，寫明不良反應(yīng)或注意事項。

對中國人來說，“不良反應(yīng)尚不明確”似乎意味著“沒有不良反應(yīng)”。事實是這樣嗎？

近日，我國兩名專家在消化疾病領(lǐng)域頂級期刊《胃腸病學(xué)》在線發(fā)表了題為《中國大陸藥物性肝損傷發(fā)生率及病因?qū)W》的研究論文。研究顯示，在我國引起肝損傷的最主要藥物中，各類保健品和傳統(tǒng)中藥占比26.81%，居首位。

此前，《鳳凰周刊》的大陸中草藥肝損傷調(diào)查與上述論文的結(jié)果相似。該調(diào)查顯示，中草藥是導(dǎo)致中國藥物性肝損傷的第二大原因。

事實上，“不良反應(yīng)尚不明確”造成更嚴重的后果是患者的用藥安全得不到保障。何首烏是造成肝損傷的典型中草藥成分，這早已是不爭的事實。近年來國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應(yīng)報告近萬份，其中嚴重不良反應(yīng)以肝功能損害為主。

原國家食品藥品監(jiān)督管理局2014年發(fā)出的第61期《藥品不良反應(yīng)信息通報》指出，口服何首烏及其成方制劑有引起肝損傷風(fēng)險。但這樣的信息通報似乎并未影響相關(guān)企業(yè)。市面上銷售的一些主要成分含有何首烏的藥物，不良反應(yīng)仍寫著“尚不明確”，諷刺的是，它們的功效還都寫有“補肝腎”。

“尚不明確”需追根溯源

值得一提的是，由于政策上的一些特權(quán)，“不良反應(yīng)尚不明確”的中成藥在我國并不違法，且它們數(shù)量龐大。

2006年3月，由原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》明確規(guī)定，藥品說明書應(yīng)當充分包含藥品不良反應(yīng)信息，詳細注明藥品不良反應(yīng)。但原國家食品藥品監(jiān)督管理局在同年6月發(fā)布的《中藥、天然藥物處方藥說明書內(nèi)容書寫要求及撰寫指導(dǎo)原則》明確了，對于“不良反應(yīng)”“禁忌”“注意事項”等尚不明確的可在該項下以“尚不明確”來表述。

盡管文件要求生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)密切關(guān)注藥品使用的安全性問題，并根據(jù)藥品的臨床使用情況，以及國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的公告，檢索到的相關(guān)文獻等，及時提出完善“不良反應(yīng)”“注意事項”以及“禁忌”等項目內(nèi)容的補充申請，但允許“尚不明確”很大程度上對中成藥企業(yè)提供了政策便利。

一項研究顯示，我國醫(yī)療機構(gòu)、制藥企業(yè)、患者對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測認識不夠， 醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益的考慮， 瞞報、漏報現(xiàn)象嚴重，制藥企業(yè)上報率低。2018年國家密集發(fā)布修改說明書的通知，也印證了企業(yè)對于不完善項目補充申請的積極性不夠。

修改說明書是順勢而行

健康界梳理國家藥監(jiān)局發(fā)布的藥品修訂說明書通知發(fā)現(xiàn)，2018年以來，有至少20種中成藥被要求修改說明書。其中包含蒲地藍、藿香正氣水、精烏膠囊、雙黃連制劑等知名中成藥。

北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長趙錫銀在接受健康界采訪時表示，西藥是化學(xué)提取而得，本身就是實驗室產(chǎn)物，明確藥物不良反應(yīng)相對簡單。中藥在臨床配伍上講究“君臣佐使”“四氣五味”，中藥的一些單位藥或許對臟器有損傷，但經(jīng)過配伍后，是否會減輕相應(yīng)的損傷，我國沒有太多相關(guān)科學(xué)研究，而“尚不明確”成為缺少研究的“擋箭牌”。

2018年以來，中央和地方分別陸續(xù)出臺多項配套政策，促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化、標準化發(fā)展。在這樣的大背景下，修改中成藥說明書正是順勢而行。

2019年全國“兩會”期間，由中國中醫(yī)科學(xué)院籌建的中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心揭牌成立。這是全球首個中醫(yī)藥領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)中心。建立該中心旨在借助中國中醫(yī)科學(xué)院的專家優(yōu)勢，聯(lián)合國內(nèi)各大科研機構(gòu)，為中醫(yī)藥的有效性和安全性提供依據(jù)。

世界著名中醫(yī)專家、中國工程院院士石學(xué)敏告訴健康界，拋開劑量談不良反應(yīng)是不科學(xué)的做法?；瘜W(xué)藥可以在劑量上非常精確地區(qū)分成人用藥和兒童用藥。中成藥關(guān)于劑量方面的研究相對薄弱。“現(xiàn)在有了科技條件，中醫(yī)藥就必須要做藥理試驗和安全性試驗。”石學(xué)敏說。

對中成藥進行更權(quán)威的科學(xué)研究，對藥品本身的認可度也有幫助。20世紀90年代，由石學(xué)敏主導(dǎo)研究的丹芪偏癱膠囊曾被新加坡國立大學(xué)等國外名校做了包括藥物有效性、安全性等十六項試驗，試驗結(jié)果都很正面，并被發(fā)表在國際雜志上。這大大增加了該藥的國際認可度。

百姓：我們的下一代還吃中藥嗎？

中醫(yī)藥終究有很大群眾基礎(chǔ)。33歲的陳旭剛剛晉升為奶爸，從小感冒發(fā)燒都是清熱解毒的中成藥陪自己度過，當不足半歲的女兒發(fā)燒流鼻涕的時候，他卻開始糾結(jié)。“周圍年輕爸媽都在告訴我，中成藥副作用不明，絕不能給嬰幼兒使用。”陳旭說，自己這代人對中醫(yī)文化的認可根深蒂固，當突然有人告訴自己“那不科學(xué)”時，自己仿佛經(jīng)歷了信仰崩潰一樣不知所措。

并非所有年輕人都愿意去思考會顛覆認知的事。北京大學(xué)第一醫(yī)院副主任藥師趙寧曾經(jīng)在電視臺做過一檔有關(guān)冬季預(yù)防感冒的科普節(jié)目。在那期節(jié)目的街頭訪問中趙寧發(fā)現(xiàn)，公眾對于中成藥信任程度之高遠超過藥品從業(yè)者的想象。很多人生病之后會首選中成藥，這也從側(cè)面反應(yīng)出中成藥規(guī)范化的重要性。

全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院保健部主任張洪春多次呼吁科學(xué)對待中成藥。張洪春相信，多年來，包括國家醫(yī)保中心和相關(guān)專家在內(nèi)，均希望中成藥企業(yè)抓緊進行上市后再評價，遵循大樣本循證醫(yī)學(xué)研究，將藥品不良反應(yīng)和副作用明確顯示在說明書中，并且很多規(guī)模較大的中成藥企業(yè)已經(jīng)陸續(xù)在做這方面工作，這不僅對中成藥的良性發(fā)展有較大促進作用，也是大勢所趨，并不會影響藥品銷量。

“副作用和不良反應(yīng)寫得越清楚，一旦患者服藥后出問題，企業(yè)責(zé)任越小。”張洪春深知，醫(yī)療界之所以長期存在對中成藥的質(zhì)疑聲音，就是源于其副作用不明確，只要將這些寫清楚就是很大進步，“況且很多藥屬于‘藥食同源’，根本沒有副作用。”張洪春說。

趙錫銀的觀點與張洪春相似。“出臺這些（修訂說明書的）要求是好事，規(guī)范中醫(yī)藥市場，還能保護老百姓健康，讓老百姓清楚地知道，藥品是否適合自己使用。”趙錫銀說。

趙錫銀表示，中醫(yī)中藥也需要現(xiàn)代化，中成藥從業(yè)者需要用現(xiàn)代化的手段對單位藥以及配伍配方進行研究。他說：“相信國家也會加大投資，加大研究隊伍的建設(shè)。”

石學(xué)敏在許多場合表達過對中成藥廣告過多現(xiàn)象的反對。“藥物有效，不要到處打廣告，這不但引起科學(xué)界反感，更會造成老百姓亂用藥。” 石學(xué)敏說，“企業(yè)有條件，應(yīng)該在藥物的有效性、安全度方面做更多研究，這對中藥的發(fā)展以及獲得全世界認可，有很大的作用。”

毫無疑問，從目前來看，中成藥走上科學(xué)化的發(fā)展之路已成必然。作為從業(yè)者，趙寧更愿意看到一個規(guī)范化的中成藥市場，他相信這其中擁有無限機遇，給予療效明顯的中成藥更加科學(xué)系統(tǒng)的評估，這會讓真正有臨床實際價值的中成藥脫穎而出。

“或許中成藥無法進行類似西藥的一致性評價，但中成藥可以套用這個概念，做出中國人的創(chuàng)新，這種創(chuàng)新基于與以往完全不同的評價方式，這是利國利民的好事。”趙寧說。

行業(yè)：規(guī)范or產(chǎn)業(yè)洗牌？

關(guān)于說明書規(guī)范化對中成藥產(chǎn)業(yè)的影響，專家們有不同的看法。

疫苗專家陶黎納（微博名：疫苗與科學(xué)）堅定認為，明確包含有毒致癌成分的中成藥應(yīng)該被禁用，因為沒有人是合適的用藥對象。

有業(yè)內(nèi)人士指出，副作用和不良反應(yīng)“尚不明確”的本質(zhì)是藥品未進行三期臨床試驗，因此業(yè)內(nèi)很難知曉究竟是否有不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)大V“棒棒醫(yī)生”在接受健康界采訪時表示，中成藥上市擁有不必做三期臨床試驗的特權(quán)，一些所謂經(jīng)典名方甚至免做臨床試驗，這是典型的不負責(zé)任行為，也是大量不良反應(yīng)和副作用“尚不明確”的原因。如今不少中成藥修改說明書是基于上市后大量不良反應(yīng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)而做出的一種不得已的補救措施。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的擁簇者相信，所有上市藥品都應(yīng)進行近乎嚴苛的臨床試驗，更有極端的觀點認為，只要嚴格試驗，或許只有極少數(shù)中成藥能夠通過。

那么，一旦規(guī)范要求中成藥，是否會給產(chǎn)業(yè)帶來沉重打擊呢？在“棒棒醫(yī)生”看來，中成藥很可能陷入“一管就死”的境地。不過，并非所有從業(yè)者支持這一觀點。趙超相信，中成藥生產(chǎn)標準化會發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，是不斷優(yōu)化提升的過程，是高品質(zhì)精標準的路徑，能夠體現(xiàn)出其適應(yīng)性和精髓，這與化學(xué)藥相同，都是為了指導(dǎo)消費者合理用藥。

趙超坦言，精準化高標準必然讓中成藥行業(yè)向健康方向發(fā)展，體現(xiàn)更好的醫(yī)療價值，那么科技能力差、管理體系不成熟的中成藥企業(yè)很有可能在優(yōu)勝劣汰中“出局”。其實，早在2017年國家食藥監(jiān)總局印發(fā)《中成藥通用名稱命名技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》時，有關(guān)中成藥產(chǎn)品和企業(yè)洗牌的擔(dān)憂便已不絕于耳。征求意見稿指出，中成藥不應(yīng)采用“寶”“靈”“精”“強力”“速效”等夸大用詞，“御制”“秘制”等溢美之詞也被列入了中成藥名字“黑名單”。

無論是修改說明書，還是中成藥命名新規(guī)，在醫(yī)?？刭M的背景下，規(guī)模小、生產(chǎn)不規(guī)范的中成藥企業(yè)無疑會在行業(yè)浪潮中受到?jīng)_擊。這并非危言聳聽。作為行業(yè)從業(yè)者，趙超曾在2019年“兩會”研討會上直言，醫(yī)療合理用藥與醫(yī)?？刭M管理矛頭處處都在指向中藥，并加以限制，未來要做的是科學(xué)對待臨床用量較大的中藥品種，構(gòu)建反映中醫(yī)藥臨床療效與作用特點的獨特評價體系，讓中西醫(yī)臨床用藥上不再區(qū)分主次。

附：近期被要求修改說明說的常見藥