自國家衛(wèi)健委2018年12月印發(fā)《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》以來，各省市已積極響應(yīng)，要求二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報輔助用藥名單。

截至目前，已有部分醫(yī)院開始停用曾被重點監(jiān)控的品種，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，這些品種未來極有可能出現(xiàn)在國家版輔助用藥目錄。   　　

顯然，整肅輔助用藥的“戰(zhàn)役”尚沒有結(jié)束的日程表，令醫(yī)院和企業(yè)頭疼的事情，似乎才剛剛開始。   　　

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，輔助用藥曾經(jīng)快速、野蠻成長的年代正在逝去，未來醫(yī)院用藥都必須回歸合理用藥，而對于輔助用藥來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該限制采購、限制使用、限制報銷。   　　

定義尚未明確，輔助用藥按銷售量排名引爭議   　　

據(jù)健識局了解，國家版輔助用藥目錄是按照當(dāng)年品種用量的市場規(guī)模，各省級二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)通用名并按照年度使用金額（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成一份不少于20個通用名的輔助用藥目錄，上報各省級衛(wèi)生健康行政部門。   　　

相比于以往，輔助用藥目錄制定的關(guān)鍵是在于如何定義什么是輔助用藥。截至目前，這一名詞的確切定義尚未明確，只能讓各執(zhí)行方（省、市、區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）根據(jù)自己的解釋去執(zhí)行。  

事實上，從臨床用藥的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為來自Pubmed的定義更貼切：輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥品。   　　

這意味著輔助用藥應(yīng)是根據(jù)該藥在某種疾病中的治療地位所決定的，因此界定一藥物是否輔助用藥的因素主要有八大因素：治療療效不確切的藥物；疾病治療指南/臨床路徑/專家共識明確寫明為輔助用藥；說明書中明確寫明為輔助用藥的藥物；并非對因或?qū)ΠY治療的藥物；藥理作用機(jī)制不明的藥物；藥物結(jié)構(gòu)不明的藥物；沒有被任何指南/臨床路徑/專家共識所推薦使用藥物；醫(yī)保目錄明確認(rèn)為是輔助用藥的藥物。   　　

縱觀各地發(fā)布的目錄，需要長期服藥的慢性病用藥如硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶膠囊和阿托伐他汀鈣片，被指控醫(yī)生無臨床指征用藥濫用的質(zhì)子泵抑制劑如蘭索拉唑、雷貝拉唑和泮托拉唑鈉等產(chǎn)品進(jìn)入輔助用藥目錄是最令筆者無語的，這些產(chǎn)品之所以被列進(jìn)輔助用藥目錄，往往是因為產(chǎn)品銷售額偏高。   　　

醫(yī)保支付改革，嚴(yán)控輔助用藥報銷比例   　　

2015年起，各地紛紛出臺 “輔助用藥目錄”或“重點監(jiān)控藥品目錄”，無論前者還是后者，都屬于負(fù)面清單形式。   　　

筆者預(yù)計，國家級輔助用藥目錄出臺政策對于未來將會有以下幾點影響   　　

◆ 出臺各種限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用量的政策   　　

無論是采取藥占比控制，醫(yī)生行為監(jiān)測例如不合理用藥監(jiān)測，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥排名前列的產(chǎn)品停止采購等政策，其目的且最終的結(jié)果必然是輔助用藥目錄在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用量會大幅下降。   　　

◆ 全國統(tǒng)一帶量采購招標(biāo)   　　

“4+7”一致性評價藥品帶量采購招標(biāo)試點意味著全國性招標(biāo)采購目錄有可能會根據(jù)產(chǎn)品類別設(shè)計不同的集中采購政策。全國輔助用藥目錄一旦確定，并且此目錄又是以銷售額排名確定的，對目錄上的產(chǎn)品啟動價格談判是非常有可能的。   　　

了解輔助用藥生產(chǎn)企業(yè)的成本、出廠價和營銷費用，嚴(yán)格管理輔助用藥的醫(yī)藥代表的拜訪情況，營銷費用的虛高部分將會是價格談判的切入點。   　　

◆ 各省出臺醫(yī)保支付政策   　　

對于輔助用藥，醫(yī)保支付比例可能參考福建2017年3月的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。   　　

人社部在2017年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）>的通知》，正式公布了2017年版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，并且要求各?。▍^(qū)、市）要按照藥品價格改革的要求加快推進(jìn)按通用名制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)工作。各統(tǒng)籌地區(qū)可進(jìn)一步完善醫(yī)療保險用藥分類支付管理辦法。對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品支付比例差距。這意味著伴隨醫(yī)保目錄出臺的還將會有醫(yī)保自付標(biāo)準(zhǔn)。輔助用藥將會被限。   　　

福建省作為醫(yī)保目錄出臺后首個出臺醫(yī)保支付目錄的省份，其醫(yī)保支付價對整個行業(yè)有參考作用。福建將聯(lián)合限價陽光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄。非競爭性目錄含原研藥品、通過FDA認(rèn)證且在歐美有銷售的仿制藥，以及通過仿制藥一致性評價和獨家生產(chǎn)（報名）的藥品；除此之外的品種歸入競爭性目錄。此外，福建還按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性。  

數(shù)據(jù)來源：識敏信息   　　

2017年3月7日福建最終公告的醫(yī)保目錄比例中藥注射劑分為三個檔次，分別為70%、50%和0%。只有柴胡注射液和清開靈注射液屬于普通輔助用藥報銷70%。   　　

2019年1月16日，筆者查詢福建藥品價格信息公眾查詢平臺后發(fā)現(xiàn)，2017年版的醫(yī)保甲類的柴胡注射液和丹參注射液的醫(yī)保支付報銷比例調(diào)整到100%，但是同為甲類的清開靈注射液的支付比例仍是70%。

數(shù)據(jù)來源：識敏信息   　　

除了中藥注射劑之外，神經(jīng)保護(hù)劑、免疫增強(qiáng)劑、營養(yǎng)類藥品都是輔助用藥目錄常見藥品。  

以神經(jīng)保護(hù)劑為例，神經(jīng)保護(hù)劑是能減少大腦病理狀況下的應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生和修復(fù)，常常用于預(yù)防、治療腦卒中和改善腦卒中預(yù)后的一類藥物總稱。此類藥物通常只在中國上市，國外特別是美國、歐洲法規(guī)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰椅丛鲜小Ｎ丛趪馍鲜械乃幤犯静豢赡苓M(jìn)入國外指南。在國外腦卒中的相關(guān)指南中，可用的藥物并不多。在少藥可用的背景之下，神經(jīng)科室醫(yī)生的選擇相對比較集中，而神經(jīng)保護(hù)劑的價格也相對偏高，最終神經(jīng)保護(hù)劑的醫(yī)院銷售額亦相對較高。   　　

福建醫(yī)保支付價中，2017年將此類藥品定義為萬能輔助用藥，醫(yī)保報銷限制在50%。2019年筆者查詢的磷酸川芎嗪和鹽酸川芎嗪的醫(yī)保報銷比例不一。  

數(shù)據(jù)來源：識敏信息   　　

若進(jìn)入醫(yī)保目錄后，輔助用藥的醫(yī)保報銷比例僅為0%，這和沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄有啥區(qū)別呢？預(yù)計對于輔助用藥的醫(yī)保目錄資質(zhì)及醫(yī)保支付價格可能會有以下兩種方案：醫(yī)保談判，不接受談判價格的產(chǎn)品被剔出醫(yī)保目錄，病人依然享受80%的醫(yī)保支付比例。降低醫(yī)保支付比例為50%～70%，價格與帶量采購掛鉤。病人自付費用增加。   　　

無論是采取方案一還是方案二，輔助用藥醫(yī)保支付價格下降是必然趨勢。   　　

筆者認(rèn)為，輔助用藥作為“騰籠換鳥”中以市場規(guī)模為治療用藥騰空間的藥品，是許多藥品生產(chǎn)企業(yè)的支柱產(chǎn)品。國家級的輔助用藥目錄出臺，將會加快輔助用藥市場規(guī)模被替換的進(jìn)程。