“醫(yī)藥分開”新政實施近3個月，日前，市衛(wèi)計委通報了改革實施具體情況。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，4月以來，北京醫(yī)療機構(gòu)總費用上漲僅0.8%。而門急診次均藥費和出院患者例均藥費均現(xiàn)同比下降，如三級醫(yī)院門急診次均藥費下降了7.09%。同時，二三級醫(yī)院藥占比由去年同期的41.9%下降到34.6%。值得注意的是，針對日前患者表示在大醫(yī)院要求跨科開藥被拒的問題，市衛(wèi)計委主任雷海潮透露，北京將出臺適當(dāng)放開跨科開藥的相關(guān)規(guī)定，以保障用藥安全為首要考慮，在此基礎(chǔ)上尋找與為患者合理服務(wù)方面的平衡點。業(yè)內(nèi)表示，逐步放開跨科開藥不僅將便于患者就醫(yī)，也將進一步加速分級診療格局成形，尤其是開藥只能更多地下沉到基層醫(yī)院、社保藥店等。

政策松動

“本次，市衛(wèi)計委明確表示將出臺適當(dāng)放開跨科開藥的相關(guān)規(guī)定，就是向社會釋放了以往控制過嚴(yán)的跨科開藥有望進一步‘松綁’的信號，也表明了要對現(xiàn)行制度進行充分改革的決心。”業(yè)內(nèi)專家表示。

實際上，“醫(yī)藥分開”新政實施兩個月時，就有部分患者反映他們在大醫(yī)院要求跨科開藥被拒。比如原來一個患者開高血壓、糖尿病兩種藥，在一個醫(yī)生那里就可以開出來，改革后必須要跑心內(nèi)科和內(nèi)分泌科兩個科室才行。對此，市衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管處副處長劉穎給出明確解釋稱，按照本市相關(guān)規(guī)定，醫(yī)生不可以跨大科開藥，只允許跨小科開藥，“醫(yī)生都有執(zhí)業(yè)范圍，臨床、口腔、公衛(wèi)和中醫(yī)這四大領(lǐng)域，不能互相跨科。臨床下面有內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉等18個大科室，也不能跨科。但比如糖尿病患者想開點高血壓的藥，從原則上來說是不破壞規(guī)矩的”。劉穎介紹，為此，北京出臺了一個關(guān)于跨科開藥的補充規(guī)定，跨科開藥必須要滿足幾個條件，其中首先是先把自己科的病人看好；其次是醫(yī)院系統(tǒng)里要能夠查到其他專科醫(yī)生的開藥記錄，以證明這些藥品確實是專科醫(yī)生確定好且沒有問題的；最后醫(yī)生要能夠判斷患者病情平穩(wěn)。如果滿足這三個前提條件，醫(yī)生是可以按照專科醫(yī)生開藥劑量、劑型給患者開一模一樣的藥。

北京商報記者查找發(fā)現(xiàn)，今年4月下旬，市衛(wèi)計委曾出臺《關(guān)于進一步改善醫(yī)療服務(wù)工作的補充通知》（以下簡稱《通知》），明確規(guī)定，?？漆t(yī)師開具非本專業(yè)疾病診療處方時應(yīng)具備以下條件：醫(yī)師診療活動應(yīng)以本專業(yè)疾病為主，根據(jù)病情需要代開其他?？扑幬餅檩o，并做好病歷記錄；代開其他專科的處方應(yīng)屬于目前該疾病治療過程的一部分，即為連續(xù)治療，病情無進展，不需要調(diào)整治療方案等。

風(fēng)險難避

“跨科室開藥確實存在一定的用藥風(fēng)險。”市衛(wèi)計委相關(guān)負責(zé)人直言。上述業(yè)內(nèi)人士表示，除了跨科開藥放開過程中可能牽扯各方責(zé)任問題外，醫(yī)療機構(gòu)科室分布越來越精細等“好心之舉”，可能也為跨科開藥“松綁”形成了一定的障礙。

有專家直言，放開跨科開藥對于各地來說都是一項十分“微妙”的改革，因為這項工作涉及多個主管部門，監(jiān)管起來容易出現(xiàn)扯皮、留白的問題，而且出了問題，醫(yī)療機構(gòu)、主管部門都很難劃定責(zé)任，所以推行進程一直相對緩慢。有業(yè)內(nèi)人士告訴北京商報記者，如何把握“跨科”的這個跨度，是長期令主管部門頗為頭疼的問題，所以部分地方在開展相關(guān)工作的時候?qū)幵钢斏饕恍?，最終導(dǎo)致患者開一次藥甚至是相關(guān)聯(lián)、常用藥都要跑多個科室才行。該業(yè)內(nèi)人士表示，以醫(yī)院的耳鼻喉中心舉例來說，部分大醫(yī)院還會細化到耳朵、鼻子、喉部、頭顱、頸部等，這就是我們常常聽說的“?？?rdquo;。專家表示，之所以“?？?rdquo;越分越細，是為了實現(xiàn)更專業(yè)、更精細、更有針對性的治療，是對患者的負責(zé)。但也正因如此，患者到醫(yī)院看病的時候需要跑多個科室，甚至有人在取藥的時候，需要讓好多“?？漆t(yī)生”分別開具處方。尤其是對于一些慢性病、常年病患者來說，由于需要購買的藥品屬于處方藥，就必須找醫(yī)生開具才能購買，反復(fù)掛號所承擔(dān)的費用會是不小的經(jīng)濟負擔(dān)。

而且，還有專家擔(dān)心，“隔行如隔山”問題會在跨科開藥進一步放開后凸顯出來。對于不同疾病的診治、判斷，各專業(yè)都“隔著一道山”，讓?？漆t(yī)生跨科室開藥就存在一定風(fēng)險，可能會因為對另一種疾病不太了解，而開具的藥品不是最適合的藥品，不是最對癥的藥品。因為，即使是治療同一種疾病的藥品，也是需要精細化選擇的。

“更方便患者開藥，還是更注重醫(yī)生的專業(yè)性以及用藥安全？我們此前也進行過反復(fù)論證。”市醫(yī)管局總藥師劉麗宏舉例表示，“有的糖尿病患者長期服用某種降壓藥來控制血壓，那么他在看糖尿病時，醫(yī)生是可以考慮同時給他開一些降壓藥的，但是必須看到相關(guān)的病歷記錄，不能簡單通過患者的口述來開藥，因為患者對治療或者藥物并不是很了解，有些藥差一個字都會差出十萬八千里。”

職能下沉

在醫(yī)藥專家趙衡看來，在滿足一定條件的情況下，逐步放開跨科開藥是合理的，但一定要符合臨床路徑，比如患者去醫(yī)院看感冒，醫(yī)生給開具治咽喉、祛痰藥是合理的，為了進一步緩解感冒引發(fā)的腸胃不適開一些腸胃藥也可以，但是如果所開藥品太“跨界”就有問題了。

“歸根結(jié)底，放開跨科開藥甚至‘跨院’開藥都是為了進一步加速分級診療改革推進，讓三甲醫(yī)院、大型醫(yī)療機構(gòu)更充分地承擔(dān)相應(yīng)職能。”趙衡表示。

今年初，北京市醫(yī)管局披露消息稱，盡管去年到22家北京市屬醫(yī)院就診的疑難雜癥患者有所增加，常見病、多發(fā)病患者有所減少，但到這些大醫(yī)院單純開藥患者的比例仍然高達35%左右，導(dǎo)致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費，加劇了大醫(yī)“掛號難”問題。北京同仁堂（集團）有限責(zé)任公司董事長梅群也直言，目前在北京，公眾患慢性病、常見病取藥的主要途徑仍為大型醫(yī)療機構(gòu)，致使醫(yī)療機構(gòu)除了提供針對治療服務(wù)外，還承擔(dān)了很大一部分常用藥品調(diào)配和發(fā)放的職能。

趙衡表示，患者尤其是開藥需求集中的慢性病患者如果能夠減少單純?yōu)殚_藥掛號、跑科室的頻率及次數(shù)，甚至能更充分地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的拿藥職能，三甲醫(yī)院優(yōu)勢和資源就能被更充分地使用，看病難的問題也有望得到一定程度的緩解。