日前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017重點(diǎn)工作任務(wù)》，處方外流這一議題再次被提及。在去年的“醫(yī)院不限制處方外流”基礎(chǔ)上，今年處方外流將重點(diǎn)從零售藥店端著力。

醫(yī)改辦提出，商務(wù)部、人社部、衛(wèi)計(jì)委、食藥監(jiān)等醫(yī)藥監(jiān)管部門協(xié)同，在全國(guó)范圍內(nèi)探索零售藥店分級(jí)管理，鼓勵(lì)連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。

這意味著處方外流此前存在的醫(yī)保對(duì)接不上、結(jié)算難以及零售藥店無(wú)法承接處方外流這一市場(chǎng)情況得到了重視，處方院外流轉(zhuǎn)問(wèn)題將成為今年“醫(yī)改”推進(jìn)的重點(diǎn)工作。因此，動(dòng)脈網(wǎng)（微信：vcbeat）初擬了處方外流趨勢(shì)報(bào)告，對(duì)處方院外流轉(zhuǎn)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。

一、院外處方流轉(zhuǎn)是必然趨勢(shì)

1.醫(yī)藥分開大背景

從“醫(yī)改”啟動(dòng)以來(lái)，“醫(yī)藥分開”就是其中的重點(diǎn)內(nèi)容。背后的原因是我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的收入有很大部分來(lái)源于藥品，以藥品的收入補(bǔ)償醫(yī)療，存在來(lái)源不透明、分配不透明、監(jiān)管不到位的情況，容易滋生醫(yī)藥賄賂、處方過(guò)重、醫(yī)療支出高等問(wèn)題。

“醫(yī)藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入當(dāng)中剔除出去，切斷醫(yī)藥招投標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員與藥企和醫(yī)藥經(jīng)銷商之間直接的利益關(guān)聯(lián)，建立診療和用藥分開運(yùn)行的體制機(jī)制。

政策方面，可以追溯至2000年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，該意見首次指出，醫(yī)藥應(yīng)“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”，意思是在醫(yī)院內(nèi)部搞兩本賬，藥品收入按新的財(cái)會(huì)制度單獨(dú)核算，同時(shí)，將藥品收支結(jié)余上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財(cái)政社會(huì)保障基金專戶，經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排，再合理返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

但“醫(yī)藥分開”在實(shí)際的操作過(guò)程當(dāng)中，也存在諸多問(wèn)題，最直觀的就是藥品收入從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離之后，醫(yī)護(hù)人員獲得的受益與其勞務(wù)付出不匹配，缺乏利益補(bǔ)償機(jī)制。在這種情況下，“醫(yī)藥分開”又和提高醫(yī)護(hù)人員待遇問(wèn)題掛鉤，逐漸探索出提高診療費(fèi)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等輔助手段。

今年4月開始執(zhí)行的“北京醫(yī)改”，就是醫(yī)藥分開執(zhí)行層面考慮較為全面的一次嘗試。按北京市下發(fā)的《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，其主要目標(biāo)就是通過(guò)取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，達(dá)到轉(zhuǎn)變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的目的，從而規(guī)范醫(yī)療行為。

北京醫(yī)改的具體執(zhí)行方式上，通過(guò)醫(yī)藥產(chǎn)品陽(yáng)光采購(gòu)、醫(yī)?？刭M(fèi)等手段，降低藥械、耗材的價(jià)格和費(fèi)用。并且，北京醫(yī)改在價(jià)格機(jī)制上建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過(guò)監(jiān)管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和收入結(jié)構(gòu)的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥械耗材價(jià)格和醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格，既保證患者就醫(yī)購(gòu)藥總體成本不至有大幅提升，同時(shí)明確醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

總體來(lái)看，“醫(yī)藥分開”與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制藥占比、取消藥品加成、醫(yī)?？刭M(fèi)等互相協(xié)同，使藥品在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，倒逼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)藥分開改革。

2.處方外流相關(guān)政策

在實(shí)施“醫(yī)藥分開”綜合改革的過(guò)程當(dāng)中，處方外流或院外處方流轉(zhuǎn)是其中一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，意即此前由醫(yī)院藥房承擔(dān)的藥品供給、藥事服務(wù)等要逐漸釋放到以零售藥店為主的其他藥品流通渠道，保障患者購(gòu)藥需求。

具體到相關(guān)政策上，監(jiān)管層對(duì)處方外流的態(tài)度也是越來(lái)越明朗。從2014年的探索“患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購(gòu)藥新模式”對(duì)患者的鼓勵(lì)，到2015年的“禁止醫(yī)院限制處方外流”對(duì)醫(yī)院的推動(dòng)，到最新的2017年“醫(yī)改”任務(wù)中“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”要著力清掃院外處方流轉(zhuǎn)的系統(tǒng)性障礙。

“處方外流”相關(guān)政策一覽

從政策的遞進(jìn)關(guān)系也可看出，監(jiān)管層希望通過(guò)實(shí)施處方外流達(dá)到醫(yī)藥分開的目的，首先是調(diào)動(dòng)患者的積極性，掃清處方外流的障礙，讓患者可以自主決定到哪里買藥。其次是通過(guò)醫(yī)保對(duì)接、處方信息互聯(lián)互通等方式提升患者在社會(huì)藥店或其他途徑的購(gòu)藥體驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院藥房形成實(shí)質(zhì)上的“分流”。

二、處方外流對(duì)行業(yè)有何影響

1.藥品流通結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變

處方外流之后，最直觀變化就是藥品零售渠道上的變化，此前以院內(nèi)渠道為主的藥品零售將逐漸往社會(huì)藥店、網(wǎng)上藥店等渠道流轉(zhuǎn)，這里可以看兩組相關(guān)的數(shù)據(jù)。

首先是整體藥品零售市場(chǎng)的規(guī)模，據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究院的數(shù)據(jù)，2015年國(guó)內(nèi)藥品終端銷售規(guī)模為1.38萬(wàn)億，從三大終端來(lái)看，第一終端公立醫(yī)院占比69%，第二終端零售藥店終端占比22%，第三終端公立基層醫(yī)療終端占比9%，整體呈7：2：1的比例。

藥品零售市場(chǎng)數(shù)據(jù)

就處方藥市場(chǎng)而言，IMS的數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)處方藥市場(chǎng)規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%。就具體的渠道而言，由于處方藥銷售必須依賴醫(yī)生開具的處方及醫(yī)囑，與總體藥品市場(chǎng)相比，處方藥在院內(nèi)銷售占比更高。IMS給出的2015年處方藥市場(chǎng)三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77%、10%及13%。

按照行業(yè)對(duì)醫(yī)藥分開過(guò)程中能夠流出到院外的處方量的預(yù)估，大致的判斷是未來(lái)5年內(nèi)處方流出量約占總體處方量的1/5左右，并呈現(xiàn)較快增長(zhǎng)。結(jié)合整體藥品零售市場(chǎng)的規(guī)模增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2018年，處方外流將為零售藥店帶來(lái)超過(guò)2500億的增量；到2020年，處方院外購(gòu)藥將達(dá)到總體開方量的1/3，市場(chǎng)規(guī)模接近8000億。

處方外流市場(chǎng)預(yù)計(jì)

2.處方外流對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈上下游有何影響

需要注意的是，處方外流所致的市場(chǎng)規(guī)模變化并不是一種“增量”，而是對(duì)原有藥品流通結(jié)構(gòu)的重塑。既然涉及重塑，那么就一定會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方利益重新分配，從終端患者的角度來(lái)說(shuō)，也會(huì)迫使其轉(zhuǎn)變?cè)\療及購(gòu)藥的程序。

我們按產(chǎn)業(yè)鏈從上到下分析。對(duì)醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，由于長(zhǎng)期針對(duì)院內(nèi)渠道做營(yíng)銷，形成了學(xué)術(shù)推廣、醫(yī)藥代表為主的營(yíng)銷體系，如果銷售通路發(fā)生變化，其必須在段時(shí)間內(nèi)就院外渠道推廣做出相應(yīng)的調(diào)整。除了適應(yīng)院外渠道的營(yíng)銷需要成本投入之外，還牽涉到其已有營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)的利益分配，并很可能因?yàn)閮?nèi)部的利益分配機(jī)制造成對(duì)市場(chǎng)變化的不及時(shí)應(yīng)對(duì)，最終丟失部分院外市場(chǎng)份額。

對(duì)醫(yī)藥流通企業(yè)來(lái)說(shuō)，撇開配送模式為主的企業(yè)不談，市場(chǎng)上大部分的企業(yè)還是以純銷等方式為主，一旦處方外流，意味著其經(jīng)手的市場(chǎng)份額將大幅縮水。這也將導(dǎo)致一些小型純銷企業(yè)面臨經(jīng)營(yíng)困難，或者尋求合并。對(duì)在純銷通路下起到重要作用的醫(yī)藥自然人來(lái)說(shuō)，打擊可能更為致命，原因在于其存在的業(yè)務(wù)邏輯斷裂，市場(chǎng)已不在需要其作為業(yè)務(wù)鏈接點(diǎn)存在，其掌握的醫(yī)療資源也不能轉(zhuǎn)為更多的藥品流通量。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，頂層涉及的考慮是把不透明的藥品額外利益砍掉，但是砍掉之后很難在短期內(nèi)另以行政手段的方式提高其待遇，即使是通過(guò)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、診療費(fèi)等方式補(bǔ)償，但是較原有的藥品收入來(lái)說(shuō)，會(huì)有大幅縮水。同時(shí)，醫(yī)藥分開輔助政策如控制藥占比、零差價(jià)、兩票制等措施將使灰色行為更加失去生存土壤，進(jìn)一步壓縮利益空間。

對(duì)于患者而言，原本就醫(yī)購(gòu)藥的一站式流程被分解至兩端，很容易造成體驗(yàn)上的割裂。相應(yīng)的，患者在院外渠道拿藥時(shí)可能更多會(huì)考慮藥品的正規(guī)安全，以及一旦發(fā)生事故由誰(shuí)擔(dān)責(zé)的問(wèn)題。院外渠道購(gòu)藥相較于院內(nèi)而言，還存在專業(yè)服務(wù)度不足的問(wèn)題。這些都是患者選擇院外渠道購(gòu)藥的阻力，并將長(zhǎng)期存在。

三、如何承接處方外流

1.零售藥店如何承接處方外流

從國(guó)務(wù)院的相關(guān)規(guī)劃也可以看出，零售藥店將成為處方外流的承接主體，如果承接順利的話，數(shù)年之內(nèi)，零售藥店規(guī)模將呈現(xiàn)倍增，這對(duì)于零售藥店來(lái)說(shuō)無(wú)疑是巨大利好消息。

我國(guó)零售藥店規(guī)模及增長(zhǎng)率（數(shù)據(jù)來(lái)源：中商研究院）

從零售藥店的規(guī)模數(shù)據(jù)也可知，過(guò)去五年間盡管市場(chǎng)規(guī)模處于持續(xù)增長(zhǎng)當(dāng)中，但增速已經(jīng)較高峰時(shí)有大幅下滑，零售藥店急需找到新的增長(zhǎng)點(diǎn)以應(yīng)對(duì)增長(zhǎng)乏力的疲態(tài)。

從我國(guó)零售藥店的發(fā)展形態(tài)來(lái)看，存在幾大問(wèn)題。其一是市場(chǎng)連鎖率低，國(guó)家食藥監(jiān)總局的統(tǒng)計(jì)顯示，2015年底全國(guó)藥品零售連鎖企業(yè)數(shù)量為4981家，零售連鎖企業(yè)門店20.4萬(wàn)家，單體藥店數(shù)量為24.3萬(wàn)家，連鎖率為45.5%。連鎖率低意味著無(wú)法規(guī)?；\(yùn)營(yíng)，在成本控制、總體質(zhì)量把控上缺乏規(guī)模效應(yīng)。

其二是市場(chǎng)集中度低，缺乏全國(guó)性龍頭。數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)十強(qiáng)連鎖藥店?duì)I收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%，同業(yè)對(duì)比的話，醫(yī)藥流通行業(yè)前三強(qiáng)的市場(chǎng)規(guī)模就占到市場(chǎng)總規(guī)模近1/3。

其三是專業(yè)化服務(wù)不足，最直觀的體現(xiàn)就是藥師數(shù)量的缺口。據(jù)國(guó)家食藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心公布的數(shù)據(jù)，截至2016年12月31日，全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)人數(shù)為342109人，在社會(huì)藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中注冊(cè)的執(zhí)業(yè)藥師有303329名，平均每萬(wàn)人口僅為2.2人。以全國(guó)44萬(wàn)家藥店計(jì)算，每家藥店平均擁有的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量還不到1個(gè)，意味著患者無(wú)法在藥店享受到專業(yè)的藥事服務(wù)。

針對(duì)患者擔(dān)心藥品不正規(guī)、用藥不安全的問(wèn)題，零售藥店也需在供應(yīng)鏈保障、品牌建設(shè)方面發(fā)力，以滿足患者的服務(wù)需求。

另外，DTP藥店作為零售的一種創(chuàng)新模式，在承接處方外流的過(guò)程當(dāng)中有一定的優(yōu)勢(shì)。但在投入成本、資質(zhì)要求、專業(yè)服務(wù)也較一般藥店有更高的需求，零售藥店選擇由DTP藥房入局處方外流，應(yīng)該在投入與產(chǎn)出之間綜合衡量。

總體而言，處方外流將為零售藥店帶來(lái)巨大的機(jī)會(huì)，但是零售藥店也應(yīng)在持續(xù)優(yōu)化自身，保證軟硬實(shí)力兼具，具體的品類上，慢性病、常見病用藥是很好的切入角度。

2.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何承接處方外流

除了線下的零售藥店之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也會(huì)在處方外流的過(guò)程當(dāng)中受益，如醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)產(chǎn)業(yè)方。

該判斷成立的前置因素是“遠(yuǎn)程醫(yī)療”及“電子處方”的迅速推廣和普及，此兩種變革解決了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)缺乏醫(yī)療資源和無(wú)法獲得處方的問(wèn)題，通過(guò)接入遠(yuǎn)程醫(yī)療路徑，聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)生可以便捷地為患者進(jìn)行復(fù)診、隨診、康復(fù)等診療服務(wù)，同時(shí)開具電子處方，把分開的醫(yī)藥互動(dòng)關(guān)系從新串聯(lián)起來(lái)，保證了就醫(yī)購(gòu)藥體驗(yàn)上的連續(xù)。

從已經(jīng)實(shí)施的案例來(lái)看，既有政府主導(dǎo)的分級(jí)診療及電子處方試點(diǎn)，也有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司、醫(yī)藥電商公司尋求構(gòu)建的“閉環(huán)”。我們搜集了幾個(gè)案例，供大家分析具體的操作模式。

當(dāng)然，在以上案例當(dāng)中也存在很多問(wèn)題，比如遠(yuǎn)程診療無(wú)法精確判斷患者的病癥情況，處方量上不好控制，醫(yī)生為療效考量，很可能多開藥、下重藥，造成處方過(guò)量的情況，另外，在這種較有指向性的合作雙方中，亦有可能存在利益關(guān)聯(lián)的情況，滋生類似于醫(yī)藥賄賂的灰色行為。

處方外流對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O企業(yè)來(lái)說(shuō)影響并不一致，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要提供醫(yī)患溝通的平臺(tái)以及電子處方的資質(zhì)，線下藥店、醫(yī)藥電商、O2O才是最終的藥品提供方。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）拿到的提供醫(yī)患溝通平臺(tái)的收益，線下藥店、醫(yī)藥電商、醫(yī)藥O2O獲得的是藥品售賣的收益，盡管現(xiàn)在部分企業(yè)有做“醫(yī)藥閉環(huán)”的趨勢(shì)，但還是應(yīng)該厘清幾者不同的利益來(lái)源，因?yàn)閷?duì)大范圍鋪開的在線診療+購(gòu)藥的行為來(lái)說(shuō)，并非單一企業(yè)能夠完全覆蓋。

綜合來(lái)看，處方院外流轉(zhuǎn)是政策推動(dòng)下藥品流通結(jié)構(gòu)的一次大轉(zhuǎn)變，涉及藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，事關(guān)產(chǎn)業(yè)關(guān)聯(lián)方切身利益，應(yīng)提早布局以應(yīng)對(duì)變化。