國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議4月12日審議通過(guò)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）明確，2017年全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。

對(duì)于三級(jí)公立醫(yī)院而言，這無(wú)疑是一次不可忽視的發(fā)展機(jī)遇。繼前些年各地陸續(xù)出臺(tái)嚴(yán)格控制公立大醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模的規(guī)劃后，大醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力或可從院本部的“點(diǎn)”延伸至牽頭醫(yī)聯(lián)體的“面”上。

醫(yī)聯(lián)體全面啟動(dòng)：

32號(hào)文定下時(shí)間表

其實(shí)，近年隨著分級(jí)診療的多番推進(jìn)，不少地方已經(jīng)以醫(yī)聯(lián)體為切入點(diǎn)，構(gòu)建不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝早前透露，截至2016年底，全國(guó)已有205個(gè)地級(jí)以上城市（占地級(jí)以上城市總數(shù)的60.8%）開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，目前正逐步形成多種有效模式，試點(diǎn)工作成效初顯。

而按照國(guó)辦發(fā)32號(hào)文給出的時(shí)間表，2017年要基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。到2020年，則在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。屆時(shí)，要求所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

大醫(yī)院減壓：

利益如何分割？

對(duì)三級(jí)醫(yī)院而言，牽頭成立醫(yī)聯(lián)體除了發(fā)揮對(duì)基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用外，還將逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例。聯(lián)系同樣要求今年內(nèi)實(shí)現(xiàn)的三級(jí)醫(yī)院全面取消藥品加成，常見(jiàn)病和慢性病患者的分流，對(duì)降低藥占比、減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房藥庫(kù)壓力是有利的。有三甲醫(yī)院管理層坦言，與取消門診藥房的“一刀切”相比，疏導(dǎo)至同一醫(yī)聯(lián)體下屬的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法，更容易獲得患者的理解與支持。

對(duì)于更好地激發(fā)三級(jí)醫(yī)院分流常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病患者的積極性，緊密型醫(yī)聯(lián)體顯然更為理想。被視為典型代表的深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，就是由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

而去年年底國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，也給出了“以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建‘1+X’醫(yī)聯(lián)體”的設(shè)想；并提出“有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理模式，促使醫(yī)聯(lián)體成為目標(biāo)一致的共同體”。

對(duì)此，衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年補(bǔ)充指出，目前是鼓勵(lì)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，但不做硬性要求，可以多種形式。“都要圍繞服務(wù)、責(zé)任、利益和管理四個(gè)共同體推進(jìn)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最重要的是要由強(qiáng)調(diào)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的整體效率。今后，我們進(jìn)行考核評(píng)價(jià)要評(píng)價(jià)一個(gè)區(qū)域、一個(gè)系統(tǒng)，最小的單元是醫(yī)聯(lián)體的效率、效果和成效，這是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)變。”

對(duì)三級(jí)醫(yī)院而言，延伸的機(jī)會(huì)不限于醫(yī)院本部所在區(qū)域。國(guó)辦發(fā)32號(hào)文已明確指出，城市與農(nóng)村之間可以城市三級(jí)公立醫(yī)院為主體單位，在已建立的長(zhǎng)期穩(wěn)定對(duì)口支援關(guān)系基礎(chǔ)上，通過(guò)托管區(qū)域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，三級(jí)公立醫(yī)院可向縣級(jí)醫(yī)院派駐管理團(tuán)隊(duì)和專家團(tuán)隊(duì)。國(guó)家級(jí)和省級(jí)公立醫(yī)院除參加屬地醫(yī)聯(lián)體外，可跨區(qū)域與若干醫(yī)聯(lián)體建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的醫(yī)聯(lián)體，開(kāi)展創(chuàng)新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升。

不過(guò)值得注意的是，國(guó)辦發(fā)32號(hào)文就促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療互通提出，要“鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財(cái)政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機(jī)制。”

“目前利益如何分割，是醫(yī)聯(lián)體能否真正運(yùn)作的關(guān)鍵所在。”有參與地方醫(yī)聯(lián)體組建的醫(yī)院高管坦言，如何平衡協(xié)調(diào)各層級(jí)的關(guān)系，將是一個(gè)不小的考驗(yàn)。對(duì)此，山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)孔慶民表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體為實(shí)現(xiàn)有序分級(jí)診療打開(kāi)了一扇大門，特別是醫(yī)?？刭M(fèi)壓力日漸加大的情況下，上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)下轉(zhuǎn)病人，向下轉(zhuǎn)診變成醫(yī)院整合市場(chǎng)、分流病員、疏解醫(yī)保壓力的有效手段。

藥企延伸處方：

慢病用藥機(jī)會(huì)

若說(shuō)醫(yī)聯(lián)體的全面推進(jìn)對(duì)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一次“拓疆”機(jī)會(huì)，那么對(duì)主打醫(yī)院渠道的醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，則可能帶來(lái)更深層次的影響。

首要迎來(lái)的變化，是未來(lái)大醫(yī)院處方習(xí)慣向同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部單位復(fù)制的可能性大幅上升。國(guó)辦發(fā)32號(hào)文就給出更明確的利好信號(hào)：探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購(gòu)、管理平臺(tái)，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制。

其中，慢性病類用藥尤其突出。自2015年納入上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革首批試點(diǎn)，施行“延伸處方”的上海浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心披露，其實(shí)質(zhì)是針對(duì)不同病情的用藥需求，對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約居民，如確需延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時(shí)，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級(jí)醫(yī)院用藥醫(yī)囑開(kāi)具相同藥品。

與之類似的，還有從2012年實(shí)施“三師共管”醫(yī)聯(lián)體模式的福建省廈門市，所謂“三師”就是大醫(yī)院的專科醫(yī)師、基層機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)師和健康管理師。該模式為了更好引導(dǎo)患者主動(dòng)到基層，配齊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的降糖、降壓常用藥物，與三級(jí)醫(yī)院的藥物品種“上下對(duì)齊”保持一致；并且延長(zhǎng)每次處方用量，在社區(qū)可以拿4周的藥物。其效果也是顯著的，截至2016年，糖尿病、高血壓患者在基層的就診率從40.7%、72.6%上升到78.1%、95.7%。

慢性病延伸處方試點(diǎn)的做法，也被納入此次對(duì)醫(yī)聯(lián)體的指導(dǎo)意見(jiàn)中，32號(hào)文提出要“探索對(duì)部分慢性病簽約患者提供不超過(guò)2個(gè)月用藥量的長(zhǎng)處方服務(wù)；有條件的地方可以根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)需求，通過(guò)延伸處方、集中配送等形式加強(qiáng)基層和上級(jí)醫(yī)院用藥銜接”。

除大醫(yī)院處方延伸，醫(yī)聯(lián)體的其中一種形式——跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟也給予醫(yī)藥企業(yè)新的布局可能。如華仁藥業(yè)4月19日公告披露，公司正在籌劃與國(guó)內(nèi)某醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，圍繞腎病診療，依托腹透業(yè)務(wù)的銷售渠道資源，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，為形成上下聯(lián)動(dòng)的腎病分級(jí)診療模式奠定基礎(chǔ)。

不過(guò)，研究者也指出，所謂跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，要求根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)?？瀑Y源，以若干所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以?？茀f(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力。“一些已經(jīng)在相關(guān)領(lǐng)域深耕并擁有一定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的企業(yè)或可從中受益。”