我是廣東省江門市五邑中醫(yī)院的副主任中醫(yī)師馬常青，去年5月，醫(yī)院接到江門市衛(wèi)計局“支援基層衛(wèi)生醫(yī)療”的文件，我隨之被選派到開平市蜆崗衛(wèi)生院支援一年。

選上我的原因還得從一年前說起，2014年，我撰寫了《關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的建議》，這一提案后來送到江門市政協(xié)討論，被評為江門市政協(xié)優(yōu)秀提案。

接到命令后，我整理行囊、告別家人，乘車來到開平市蜆崗衛(wèi)生院，而這里的情形完全超乎了我的想象：老舊的房屋、落后的設(shè)備、閑置的門診、堆滿雜物的手術(shù)室，當(dāng)進一步了解到職工少得可憐的待遇后，心里拔涼拔涼的，為他們能堅守陣地感到由衷敬意。

蜆崗衛(wèi)生院曾經(jīng)是開平市相當(dāng)不錯的醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里一流的，甚至上世紀(jì)八十年代就有顯微鏡可以開展顯微外科手術(shù)，并能夠開展大外科、骨科很多復(fù)雜手術(shù)，在當(dāng)?shù)鼗颊甙傩罩邢碛泻芨叩穆曌u。

但因為各種原因，特別是醫(yī)改后，人才流失嚴(yán)重，技術(shù)顯著下滑，手術(shù)室已經(jīng)廢棄了十余年，人們對衛(wèi)生院的信任也大打折扣，只要有點治療效果不滿意便去大醫(yī)院，或者直接去大醫(yī)院就診。醫(yī)務(wù)人員的待遇也是少得可憐，每月獎金才300元左右，甚至200元的也有。這就是保衛(wèi)基層百姓健康的第一道防線。

在衛(wèi)生院一段時間后，我發(fā)現(xiàn)基層沒有開展的診療項目太多，甚至大醫(yī)院很常規(guī)的診療在這里都是新鮮的。

基層患者的病種與大醫(yī)院不同，從年齡比例來看，病人主要集中在51-70歲年齡段，占43%，71歲以上的占16%，兩者相加占59%，老年病在基層占大壁江山。再進一步觀察，31-50歲的病人群體占比也較大，占37%，而30歲以下的患者就非常少了，僅有4%。

所以，基層醫(yī)療的重點應(yīng)該是中老年人，如果失于治療或預(yù)防保健做得不夠，將對居民健康造成很大影響，醫(yī)療資金也會大大消耗。

不僅僅是蜆崗衛(wèi)生院，我利用業(yè)余時間開展了基層衛(wèi)生院的廣泛調(diào)研，包括江門市3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和6個社區(qū)醫(yī)療站，另外，我還到安徽、上海、杭州等地取經(jīng)，并帶著團隊抽樣調(diào)研了江門市其他6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，據(jù)此撰寫了江門市政協(xié)提案《江門市基層醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀與建議》提交農(nóng)工黨江門市委會，作為江門市2016年的政協(xié)人大會議討論提案。

從調(diào)查情況看，基層大鍋飯的問題依然沒有擺脫，干多干少一個樣兒，甚至干多了收入反而減少。醫(yī)院缺乏主動性，患者就診率低，涌向大醫(yī)院。因此，醫(yī)院積極性嚴(yán)重受損，許多診療項目，包括手術(shù)都已經(jīng)不再開展。

醫(yī)改后，雖然基礎(chǔ)工資有所提高，但績效工資大幅度降低，積極性難以調(diào)動。加上各種政策限制，基層醫(yī)療業(yè)務(wù)遭到打壓，只能從事價格低、費用低的項目，如中醫(yī)類項目。

這兩年都在鼓勵下基層、強基層。但據(jù)我了解，政府強制各大醫(yī)院抽調(diào)專業(yè)人員到基層支援，效果非常有限，難以真正解決基層醫(yī)療困局。同時，下鄉(xiāng)人員的待遇無法保障，權(quán)益遭到損害，動力不足。

新畢業(yè)工作的醫(yī)務(wù)人員一旦有了執(zhí)業(yè)資格證書，便準(zhǔn)備去大城市應(yīng)聘。我看到，很多基層醫(yī)院的專家骨干，已經(jīng)跳到待遇較好的民營醫(yī)院或其他城市醫(yī)院，留在醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干也躍躍欲試。

這樣一來，剩下的醫(yī)生工作壓力非常大。一個蘿卜一個坑，甚至一個人劈開八瓣兒用，醫(yī)務(wù)人員身兼數(shù)職，沒有正常休息，加班、超長時間工作是常態(tài)。更惡劣的是，醫(yī)生過于忙碌，很難抽出時間到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

從工資待遇看，基層醫(yī)生待遇普遍低，雖然2000-3000元的基礎(chǔ)工資滿足國家規(guī)定，但每月的獎金杯水車薪，平均在400-1500元，有的才有200多元，甚至更少。不少醫(yī)院的職工獎金人均500元左右。

醫(yī)?？傤~控制對基層醫(yī)院的壓力很大，限制太死。實際中，患者不可能按照醫(yī)保定額生病花費，醫(yī)保額度超標(biāo)，就扣醫(yī)務(wù)人員工資，惡性循環(huán)，醫(yī)務(wù)人員收治病人不得不考慮財務(wù)后果。

藥品問題尤為突出。目前，政府組織統(tǒng)一招標(biāo)采購藥品，采購周期長、價格高，臨床用藥不符合實際需求。同一藥品，不同廠家價格波動大，醫(yī)患矛盾常因此發(fā)生。臨床常用藥物普遍缺少，許多基本藥物及急救用藥網(wǎng)上采購沒有，或網(wǎng)上采購了，配送公司不配送，給臨床診療造成巨大困境。整體上看，藥品管制措施并沒有真正讓患者受益，反而導(dǎo)致藥品價格上漲，許多基本藥物缺少，難以滿足臨床需要，價格低廉、效果理想的藥品從臨床中消失。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)也許還只是少數(shù)大城市的奢望，由于國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和政策管理規(guī)定的限制，即使在同一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，都可能因執(zhí)業(yè)地點的原因被判為違法執(zhí)業(yè)，甚至醫(yī)生在參加搶救等醫(yī)療救助時，都存在非法行醫(yī)顧慮。

基層硬件投入和使用率陷入了一種怪圈。那些條件優(yōu)越、設(shè)備充足的，由于沒有專業(yè)人士操作，全都閑置了。那些硬件落后、房屋破舊不堪、設(shè)備儀器落后的，甚至連基本的檢查都無法進行。加上儀器設(shè)備損壞需要層層審批才可維修，嚴(yán)重影響基層醫(yī)院的正常運營。

許多基層衛(wèi)生院的手術(shù)室閑置或廢棄，部分衛(wèi)生站常年閑置空置，浪費資源。這樣的壞境，怎么能夠贏得患者的信任呢？總體上看，政府并沒有根據(jù)實際情況對基層醫(yī)院進行硬件投入。

此外，公立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院呈現(xiàn)兩極化的趨勢。有的硬件非常棒，設(shè)備齊全，但另一部分甚至缺乏常規(guī)的檢查設(shè)備。然而，無論硬件配備情況怎么樣，他們的共同點是：要么資源浪費、閑置，要么資源短缺。

健康檔案變成了形式主義，拖累醫(yī)務(wù)人員正常執(zhí)業(yè)，無績效動力，工作流于形式。加上居民流動量大，醫(yī)生難以持續(xù)采集數(shù)據(jù)。我也發(fā)現(xiàn)，人口數(shù)量與實際數(shù)量不符，健康檔案無法找到同數(shù)量的居民；很多健康檔案不合格，真實性存疑，這將導(dǎo)致這個地區(qū)的疾病譜數(shù)據(jù)不真實。更奇怪的是，基層的健康檔案與廣東省健康檔案標(biāo)準(zhǔn)不一致。將來，這些數(shù)據(jù)可能都無法錄入庫，成為死數(shù)據(jù)。

農(nóng)村基層醫(yī)生老齡化嚴(yán)重，后繼無人。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，村級醫(yī)療站的醫(yī)生，絕大多數(shù)年齡在60歲左右，少數(shù)醫(yī)療服務(wù)站的醫(yī)生是40歲左右。一旦村醫(yī)或私人醫(yī)生退休或不工作，村級醫(yī)療服務(wù)將徹底癱瘓。另外，已經(jīng)有不少政府主導(dǎo)的村級醫(yī)療站閑置多年。

整體上，醫(yī)院發(fā)展的自主權(quán)受到極大限制，接地氣的管理水平得不到發(fā)揮，醫(yī)院發(fā)展仍停留在計劃經(jīng)濟的模式，難以順應(yīng)時代發(fā)展。