如果說新醫(yī)改對(duì)于老百姓來說基本“無感”“無語”的話，對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域諸多利益相關(guān)者來說，則是“大有感覺”，也“大有話題”。源源不斷出臺(tái)的行政管控措施，讓業(yè)界五味雜陳，既有痛感和淚奔，也有熱點(diǎn)和新機(jī)。

2016年最具振動(dòng)效應(yīng)的行政管控措施，非“兩票制”莫屬。

所謂“兩票制”，是指藥品從制藥企業(yè)賣到經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。以后，從理論上說，政府相關(guān)部門應(yīng)該對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的每一種藥品的流通環(huán)節(jié)都進(jìn)行管控，即“點(diǎn)發(fā)票”。

比“兩票制”更嚴(yán)格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)只能有一張來自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費(fèi)用即可，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)。一票制正在浙江實(shí)施，在醫(yī)藥商業(yè)界引發(fā)巨震。

國(guó)務(wù)院已經(jīng)明確，醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推廣“兩票制”，鼓勵(lì)“一票制”。2016年，醫(yī)改試點(diǎn)省份共有11個(gè)，即安徽、福建、江蘇、青海、陜西、上海、浙江、四川、湖南、重慶、寧夏。

與“兩票制”“一票制”相伴隨的是醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的市場(chǎng)集中度提高。在已經(jīng)實(shí)施“兩票制”的福建省，政府通過行政手段將基本藥物的配送業(yè)務(wù)集中到10家企業(yè)，而將非基本藥物的配送集中到11家企業(yè)。

“兩票制”的目標(biāo)是壓低藥價(jià)，但能否實(shí)現(xiàn)在短期甚至中期內(nèi)都并不樂觀。藥價(jià)虛高的根源，其實(shí)并不在流通環(huán)節(jié)過多，而在于政府醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政管制。藥品流通環(huán)節(jié)過多，只不過是行政定價(jià)制度的一個(gè)結(jié)果而已。

政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)制度，一來造成價(jià)格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)，大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格偏低甚至畸低的現(xiàn)象，放之中國(guó)的四海而皆準(zhǔn)；二來計(jì)劃趕不上變化，2000年前后制定的價(jià)格，例如日7～12元的一級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，今天依然管控著醫(yī)院。

目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：醫(yī)療的主要問題是過度醫(yī)療，尤其是多開藥、開貴藥；藥價(jià)虛高是看病貴的肇因；藥價(jià)虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過多。

在他們看來，只要把藥品經(jīng)銷商從N多變成一家，甚至沒有經(jīng)銷商，讓制藥企業(yè)直銷，藥價(jià)自然就會(huì)降下來。但是，假如藥價(jià)降下來，而醫(yī)療服務(wù)行政調(diào)價(jià)又遠(yuǎn)不能讓大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格漲上去，那么醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)必將困頓。

因此，單純憑借“兩票制”之類的行政性藥改措施，是難以達(dá)成降低藥價(jià)的政策目標(biāo)的。我們不妨意料一下“兩票制”將給醫(yī)藥行業(yè)帶來怎樣的影響。

[A] 改變制藥企業(yè)的營(yíng)銷模式

首先，制藥企業(yè)的營(yíng)銷策略將發(fā)生一定的轉(zhuǎn)型。以往，藥企有兩種營(yíng)銷策略，即“高開”和“低開”。

“高開”是指盡量抬高出廠價(jià)，然后通過獨(dú)家經(jīng)銷商向終端推銷。在這一商業(yè)模式，藥企以及代理商所聘用的營(yíng)銷人員都發(fā)揮重要的作用。這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。

“低開”是指以低的出廠價(jià)將藥品銷售給大包商，然后再層層轉(zhuǎn)包，最后進(jìn)入終端。在城市，在終端活躍的經(jīng)銷商就是醫(yī)藥代表；而在農(nóng)村，向基層小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品的人被稱為“藥蟲子”。“低開”模式常為中小型藥企所用，這緣于它們要么無力自家聘用營(yíng)銷人員，要么無力談成獨(dú)家代理。由于很多藥企的出廠價(jià)已達(dá)底線，因此“低開模式”又常被稱為“底價(jià)模式”。

“低開”向“高開”轉(zhuǎn)型

在“兩票制”實(shí)施之后，制藥企業(yè)的“低開”營(yíng)銷模式在短期內(nèi)受到最大的沖擊，被迫需要向“高開”模式轉(zhuǎn)型。實(shí)際上，這種轉(zhuǎn)型早在2～3年前就開始了，有些藥企在這一轉(zhuǎn)型中還經(jīng)歷了劇烈的震蕩。到今天為止，幾乎所有上市藥企的營(yíng)銷模式都完成了從“低開”到“高開”的轉(zhuǎn)型。2016年底的“兩票制”沖擊波，感受最深的是中小藥企。因營(yíng)銷模式的轉(zhuǎn)型，中小藥企將在2017年出現(xiàn)重組浪潮。

藥企營(yíng)銷模式從“低開”到“高開”的轉(zhuǎn)型，首先源于藥品終端對(duì)高價(jià)藥品的需求。除非醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生效果，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“打包付費(fèi)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕不會(huì)有低價(jià)采購(gòu)藥品的積極性。

“高開”也非易事

如果藥品銷售價(jià)格真降了，對(duì)于很多藥廠來說，其實(shí)并無多大實(shí)質(zhì)性影響，因?yàn)槌鰪S價(jià)本來就不高，但對(duì)很多醫(yī)院來說是“傷筋動(dòng)骨”的改變。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，還需要從高價(jià)藥品的使用和銷售中獲取收益。即便藥品“零差率”實(shí)施之后，中標(biāo)價(jià)之上的加價(jià)收益真的沒有了，但中標(biāo)價(jià)之下的購(gòu)銷差價(jià)收益卻依然存在。

因此，醫(yī)保支付制度改革才是治本之策。但是，醫(yī)保支付制度改革本身并不容易，況且還受到種種行政化體制的制約，在兩三年內(nèi)還難以見到真正的成效。

既然終端傾向于多用高價(jià)藥，醫(yī)藥企業(yè)自然要順勢(shì)而為。在沒有發(fā)票數(shù)量管制的情況下，低價(jià)大包、層層轉(zhuǎn)包的銷售模式自然可行；但在發(fā)票數(shù)量管制之后，藥企營(yíng)銷走向“高開”模式勢(shì)所必然。然而，這一轉(zhuǎn)型并非輕而易舉。有上市公司在“底價(jià)-高開-低價(jià)-高開”之間搖擺多年，市值流失很多，慘不忍睹。

即便成功轉(zhuǎn)型，藥企走“高開”模式，并不會(huì)讓它們賺取暴利。“高開”藥價(jià)與實(shí)際藥價(jià)之差，還是要設(shè)法流入醫(yī)院。這就需要醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)實(shí)現(xiàn)組織和商業(yè)模式的大轉(zhuǎn)型。

[B] 引發(fā)醫(yī)藥商業(yè)大洗牌

如前所述，在醫(yī)保支付制度改革尚未成功，且政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的行政調(diào)價(jià)難以指望的情況下，“兩票制”不可能實(shí)質(zhì)性地撼動(dòng)虛高的藥價(jià)。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是非三甲類公立醫(yī)院，依然要通過多開藥、開貴藥來獲取必要的運(yùn)營(yíng)收入。即便政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施藥品“零差率”政策，也不能改變這一局面。藥品“零差率”政策只能讓公立醫(yī)院?jiǎn)适?ldquo;明”的藥品收入，徒增院長(zhǎng)的管理困難，而無法改變醫(yī)院獲取虛高藥價(jià)下藥品收入的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。

商業(yè)路徑應(yīng)時(shí)而動(dòng)

虛高藥價(jià)下的藥品購(gòu)銷差價(jià)收入，原本通過“回扣”的方式流向醫(yī)院、流向醫(yī)生，而“回扣”所需現(xiàn)金則通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司的“到票”、“過票”提取出來，這也導(dǎo)致醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多和小型醫(yī)藥商業(yè)公司多如牛毛。

在政府提升打擊醫(yī)藥商業(yè)賄賂的大背景下，醫(yī)藥商業(yè)和醫(yī)院應(yīng)時(shí)而動(dòng)，一些路徑和商業(yè)模式應(yīng)運(yùn)而生。

一種路子，就是醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)給醫(yī)院做慈善，“無償”提供設(shè)備，“贊助”學(xué)術(shù)會(huì)議，“幫扶”醫(yī)生充電等。稍復(fù)雜的是醫(yī)院自己開設(shè)一家醫(yī)藥公司，按市場(chǎng)批發(fā)價(jià)購(gòu)入藥品，然后再以高的中標(biāo)價(jià)向自己的醫(yī)院“供貨”，藥品差價(jià)帶來的收入成為“醫(yī)藥公司”的利潤(rùn)，然后再分給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。

在這一路子中，醫(yī)院的高管多兼任醫(yī)藥公司的管理者。這種做法在民營(yíng)醫(yī)院中也常見。除非走高端路線，因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上必須向公立醫(yī)院看齊，政府實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目低價(jià)管制同樣是民營(yíng)醫(yī)院的“緊箍咒”。為了維持運(yùn)營(yíng)，民營(yíng)醫(yī)院也需要在藥品與耗材的供應(yīng)鏈上打主意，于是民營(yíng)醫(yī)院老總自己開辦醫(yī)藥公司或者將藥企拉成股東的情形比比皆是。

另一種做法，就是醫(yī)院將藥房設(shè)施和藥事服務(wù)外包給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。這種做法在不少地區(qū)行之有年了。在“中國(guó)式外包”的運(yùn)營(yíng)模式中，發(fā)包方不僅不給承包方一分錢，反而還從后者那里獲取一定的收入，基本上占藥品供應(yīng)額的25%～30%。

再者就是政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”，實(shí)施政府主導(dǎo)的“供應(yīng)鏈管理”。這在閔行、蕪湖、蚌埠、三明等地實(shí)施。目前日益興旺的三民議價(jià)聯(lián)盟，將這一模式推向全國(guó)?；咀龇ㄊ?，各地在省級(jí)藥品集中招標(biāo)確定中標(biāo)價(jià)之后，由市級(jí)機(jī)構(gòu)出面進(jìn)行“二次議價(jià)”，在中標(biāo)價(jià)之下侃出25%上下的空間，并進(jìn)行集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送。醫(yī)院還是按照中標(biāo)價(jià)加價(jià)或不加價(jià)（取決于“零差率”政策實(shí)施與否）后銷售，然后通過市級(jí)機(jī)構(gòu)向醫(yī)藥公司回款。藥品采購(gòu)價(jià)與中標(biāo)價(jià)之間差價(jià)所帶來的收入，相當(dāng)一部分成為醫(yī)院的收入。在“三明模式”中，醫(yī)院年薪制實(shí)施的財(cái)源，就來源于這部分收入。

CSO、COO應(yīng)運(yùn)而生

“兩票制”的實(shí)施，劍指過多的藥品流通環(huán)節(jié)。假如政府監(jiān)管者有足夠的精力、充足的時(shí)間和強(qiáng)烈的意愿，就眾多公立醫(yī)院所使用的絕大多數(shù)藥品盡心盡力地清點(diǎn)發(fā)票數(shù)量，那么一方面主營(yíng)業(yè)務(wù)為“倒票”的上千家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將關(guān)門倒閉，另一方面醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的并購(gòu)重組浪潮將風(fēng)起云涌。

更為重要的是商業(yè)模式的轉(zhuǎn)型。其中，最簡(jiǎn)單的轉(zhuǎn)型方法是成為“高開”制藥企業(yè)的市場(chǎng)調(diào)研公司。它們接受制藥企業(yè)的“委托”，面向醫(yī)院組織市場(chǎng)調(diào)研，將從制藥企業(yè)那里獲取的收入以調(diào)查費(fèi)、分析費(fèi)、咨詢費(fèi)的名義轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

外包營(yíng)銷組織（Contract Sales Organization，CSO）則一種較為復(fù)雜的商業(yè)模式，在制藥企業(yè)中廣泛盛行。CSO模式是制造業(yè)通過外包將營(yíng)銷專業(yè)化的一種商業(yè)實(shí)踐，其在國(guó)外流行多年、經(jīng)商學(xué)院教師們傳入中國(guó)。與CSO并列的是CRO（外包研發(fā)組織）和CMO（外包制造組織），即制藥企業(yè)將自己的非核心研發(fā)和制造業(yè)務(wù)外包出去。

無論如何，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶醫(yī)院那里無法獲得凈收入，其凈收入要從上游藥企那里獲取。因此，無論名目還是實(shí)質(zhì)性上看，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)都不能局限于藥品經(jīng)銷。中國(guó)式CSO企業(yè)，常常以醫(yī)藥咨詢、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現(xiàn)，而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè)，將在CSO市場(chǎng)上占據(jù)重要地位。

歸根結(jié)底，CSO企業(yè)的業(yè)務(wù)方向是將從“高開”制藥企業(yè)那里獲取的收益設(shè)法轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。

于是，一種綜合性醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)模式極有可能成為新興的大潮。醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)核心之外的運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)，諸如藥房運(yùn)營(yíng)、耗材器械運(yùn)營(yíng)、信息與數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)、融資、物流、后勤、技術(shù)研發(fā)、學(xué)術(shù)支持等，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間連接的，就不僅僅是藥品的外包營(yíng)銷企業(yè)，而是一個(gè)綜合性的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)外包服務(wù)公司。

這種新的商業(yè)組織，可稱為“外包運(yùn)營(yíng)組織”（contract operation organization， COO）的公司，將成為中國(guó)公立醫(yī)院大變革的新模式。這不僅肇因于“兩票制”的實(shí)施，還緣于醫(yī)保支付制度改革的落地。

醫(yī)院把這些運(yùn)營(yíng)服務(wù)外包，一般并不為承包這些服務(wù)的公司提供外包費(fèi)，反而還需要從COO那里獲取一定的收益。一些比較便利的方法，就是讓醫(yī)院技術(shù)入股，成為COO的股東。

[C] 撼動(dòng)政府部門和公立醫(yī)院的管理模式

在政府實(shí)施的多項(xiàng)“藥改”政策下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力巨大。2016年各地政府強(qiáng)力推進(jìn)的“兩票制”也是一樣。

政府大力施為的方向

“兩票制”的實(shí)施需要政府的大力施為。

其一，監(jiān)管者需要盯著制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫(yī)院，看它們之間的發(fā)票是否僅限于兩張（或一張，在一票制地區(qū)）。如果政策有一定彈性，對(duì)某些地區(qū)或某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許“三票制”或“四票制”，那么監(jiān)管者還需要因地制宜、相機(jī)行事。這無疑是個(gè)辛苦異常的施為。

其二，政府部門會(huì)替公立醫(yī)院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)藥品配送。因?yàn)閿?shù)量少，監(jiān)管精力會(huì)稍強(qiáng)一些，以確保商業(yè)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票數(shù)量符合規(guī)定。但是，對(duì)于別的渠道，諸如“市場(chǎng)調(diào)研”或“咨詢服務(wù)”，將藥品高開收益合法流向終端，多是無暇顧及的。

其三，為降低藥價(jià)，政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”出臺(tái)。政府同藥企展開談判，再將侃下來的藥品收益轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的年薪。此番情形在省級(jí)藥品集中招標(biāo)留下虛高藥價(jià)的情況下才有可能發(fā)生；倘若省里依據(jù)地級(jí)市“二次議價(jià)”侃下來的藥價(jià)對(duì)藥品中標(biāo)價(jià)不斷進(jìn)行“動(dòng)態(tài)調(diào)整”，那么“二次議價(jià)”的空間遲早會(huì)喪失殆盡。

行政力量的施為，在很多時(shí)候并不一定能解決所期望解決的問題，有可能會(huì)引發(fā)新的問題。西方學(xué)界有一個(gè)學(xué)派，公共選擇學(xué)派，專門從理論世界和現(xiàn)實(shí)世界中探究這樣的現(xiàn)象。這個(gè)學(xué)派的掌門人詹姆斯•布坎南（James M. Buchanan），1986年也獲得過諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)，但他在中國(guó)的受歡迎程度，遠(yuǎn)不及其他諾獎(jiǎng)得主。

公立醫(yī)院如何維持運(yùn)營(yíng)

在政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)制度，而且大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格偏低甚至畸低的情況下，公立醫(yī)院根本無法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取應(yīng)有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫(yī)療，而過度醫(yī)療的最簡(jiǎn)單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此，醫(yī)療服務(wù)不僅不值錢，醫(yī)務(wù)人員與公立醫(yī)院的公眾形象也下落。

由于政府對(duì)公立醫(yī)院藥品銷售的加價(jià)率進(jìn)行管制，在藥品“零差率”的新政下，公立醫(yī)院藥品的進(jìn)貨價(jià)等于銷售價(jià)，而進(jìn)貨價(jià)必須執(zhí)行省級(jí)政府主持的藥品集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)。而在多重價(jià)格管制的情況下，藥價(jià)虛高無法撼動(dòng)，因?yàn)樵谀壳爸挥性谒巸r(jià)虛高的情況下公立醫(yī)院才能維持運(yùn)營(yíng)。

藥價(jià)虛高之弊盡人皆知，政府自然也必須順應(yīng)民意除之而后快。“零差率”也好，“兩票制”也罷，都是“藥改”大招，招招不離公立醫(yī)院的罩門。公立醫(yī)院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，虛高中標(biāo)價(jià)下面的獲益空間也因“兩票制”的實(shí)施和嚴(yán)打商業(yè)賄賂的新潮而被堵死了。那么，公立醫(yī)院如何運(yùn)營(yíng)？

一個(gè)招數(shù)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，給大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目漲價(jià)。但這還是需要政府的行政力量施為，公立醫(yī)院無能為力。然而漲價(jià)的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。

對(duì)公立醫(yī)院來說，唯一的辦法，恐怕是將醫(yī)院的非核心服務(wù)項(xiàng)目都外包出去。目前，將藥房運(yùn)行和藥事服務(wù)外包，已經(jīng)在不少地方（例如浙江）盛行了。之后，還需要將其他服務(wù)外包出去，于是各種COO公司將風(fēng)起云涌。作為發(fā)包方的公立醫(yī)院，不僅不能給承包公司支付外包費(fèi)，還要設(shè)法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫(yī)院提供全方位的綜合性服務(wù)，其收入源自藥品、耗材、器械的供應(yīng)鏈。

結(jié)語<<<

總而言之，以供應(yīng)鏈管理為主營(yíng)業(yè)務(wù)、以醫(yī)院為客戶的綜合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)服務(wù)業(yè)必將興起。筆者將此稱為COO模式。如果說CRO、CMO和CSO都是外國(guó)人的商業(yè)發(fā)明，主要在制藥企業(yè)中盛行，那么COO模式有可能就是中國(guó)的一個(gè)新商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式，主要將在公立醫(yī)院中盛行。COO模式的興起，意味著中國(guó)服務(wù)業(yè)又有了新的增長(zhǎng)點(diǎn)，或?qū)⒊蔀樾碌耐顿Y熱點(diǎn)。

但公立醫(yī)院改革健康發(fā)展之路，還需要且行且觀察，其中醫(yī)保支付制度改革的成敗最為關(guān)鍵。（本文作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授）