來源：賽柏藍    特約撰稿：徐應云

醫(yī)改向縱深推進，試點省份和試點城市大擴容，兩票制、藥占比、零差價、二次招標、二次議價等配套政策同步推進；其中，兩票制已無縫覆蓋14省、輻射至31省市、席卷了200余地市約8000家醫(yī)院！藥品流通中間環(huán)節(jié)慘遭壓縮，非治療用藥遭遇醫(yī)院掃地出門，醫(yī)院市場不好玩兒了！

一、結論：

醫(yī)改試點省份試點城市大擴容，兩票制全國蔓延，流通環(huán)節(jié)慘遭壓縮！

國務院辦公廳《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號）中明確表示：

優(yōu)化藥品購銷秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”（生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票），積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。

而目前，綜合醫(yī)改試點省份已由4個擴大到11個；公立醫(yī)院綜合改革試點城市擴容至200個（不算北京上海重慶天津的轄區(qū)，全國地級市數(shù)量是333個）。按照上面的文件精神推算：國內(nèi)60%以上的區(qū)域?qū)⒈?ldquo;兩票制”覆蓋，全面推進兩票制已成政策趨勢。

衛(wèi)生部4月份公布的最新數(shù)據(jù)顯示：公立醫(yī)院數(shù)量為13010個。據(jù)此粗略推算，60%的公立醫(yī)院數(shù)量是7806家。也就是說全國范圍內(nèi)大約有8000家醫(yī)院要執(zhí)行兩票制了！

二、起因：

擴容綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市是2016年醫(yī)改重點

4月26日，國務院辦公廳下發(fā)《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號），明確了“擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點和新增省級綜合醫(yī)改試點”由“國務院醫(yī)改辦負責，2016年5月底前完成”。于是：

5月11日，國務院醫(yī)改領導小組決定新增上海市、浙江省、湖南省、重慶市、四川省、陜西省、寧夏回族自治區(qū)7省市開展綜合醫(yī)改試點，加上之前的2015年率先開展省級綜合醫(yī)改試點的江蘇、安徽、福建、青海4省，以省域為單位在全省范圍內(nèi)推進綜合改革的省級區(qū)域已擴大到11個。

5月13日，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、財政部聯(lián)合發(fā)文，確定了遼寧省錦州市等100個地級行政區(qū)為第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，至此，公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市增加為200個。

如果再進一步結合《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）、《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）、《關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號）、《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號）等文件中的相關政策舉措，我們發(fā)現(xiàn)，針對“醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市”還將同步推行藥占比不超過30%、零差價銷售、基層首診、地市二次招標議價、臨床路徑管理、醫(yī)保控費用……

注：城市公立醫(yī)院是指地級市轄區(qū)及以上城市公立醫(yī)院，《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》國辦發(fā)〔2015〕38號文中有注釋。

三、分析：

系統(tǒng)性立體性的醫(yī)改政策將在試點省份和城市推行

仔細琢磨這200家城市名單，結合上述5大政策文件，你將不寒而栗：

* 公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市已分布于 除港澳臺之外的 31個省市，可以說是全國覆蓋；

* 11個綜合醫(yī)改試點省份轄區(qū)內(nèi)的全部城市都是公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，江西、內(nèi)蒙、貴州三省區(qū)都新增了5個城市，也差不多成了“試點省”。由此可見，在全省范圍內(nèi)推行兩票制的省份將增至14個；

*國家相關政策文件的表述是：“綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行兩票制，公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行兩票制”。200個試點城市（如果算上北京、上海、重慶、天津下轄的區(qū)縣數(shù)量遠遠超過200個）數(shù)量已占全國地級市數(shù)量的60%，而非試點城市遲早也必將參照試點城市的做法推行兩票制。因此，可以說兩票制正在全國范圍內(nèi)蔓延！

*衛(wèi)生部4月份公布的最新數(shù)據(jù)顯示：公立醫(yī)院數(shù)量為13010個。據(jù)此粗略推算，60%的公立醫(yī)院數(shù)量是7806家。也就是說全國范圍內(nèi)大約有8000家醫(yī)院要執(zhí)行兩票制了！而這部分醫(yī)院正是目前我們廣大廠商產(chǎn)品銷量的主要來源！它們都要求兩票制了，你符合要求嗎？你能跟準節(jié)奏嗎？

* 到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。而試點城市還將同步實施一系列配套性醫(yī)改政策：30%藥占比（非治療性可用可不用藥物遭醫(yī)院清理）、零差價銷售（沒有采購高價藥動力了）、基層首診（分流醫(yī)院客戶切割市場）、地市招標（除了省級招標外還要二次招標和二次議價）、臨床路徑（超過100個病種，醫(yī)生不敢隨便開藥了），醫(yī)院市場還有得玩兒嗎？

四、影響：

9大影響正在向更大范圍的醫(yī)藥市場擴散

其實，綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市擴容及其配套的系統(tǒng)性醫(yī)改政策的影響，除了推行兩票制壓縮藥品流通中間環(huán)節(jié)之外，還有很多很多，結合相關政策表述，具體結論如下：

1、底價營銷方式風險很大，掛靠走票遭遇打擊

政策依據(jù)：加強對藥品價格執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，強化藥品成本調(diào)查和市場購銷價格監(jiān)測，規(guī)范價格行為。依法嚴肅查處價格違法和壟斷行為，以及偽造或虛開發(fā)票、掛靠經(jīng)營、“走票”等違法行為。

2、流通企業(yè)整合重組加速，地市級醫(yī)藥商業(yè)公司大洗牌

政策依據(jù)：允許試點城市以市為單位，按照有利于降低藥品虛高價格、推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，在省級藥品集中采購平臺上自行采購。

3、省級招標成門票，藥企面臨地市級二次招標和二次議價

政策依據(jù)：制訂公立醫(yī)院改革試點城市以市為單位自行采購的具體辦法。試點城市醫(yī)院要在省級藥品集中采購平臺采購藥品、在線交易。試點城市成交價格明顯低于省級中標價格的，省級中標價格應按試點城市成交價格進行調(diào)整。

4、非治療性的、可用可不用的、輔助用藥等品類將遭醫(yī)院清理

政策依據(jù)：按照總量控制、結構調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結構，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

5、藥品價格遭到擠壓，醫(yī)院沒有采購高價藥的動力

政策依據(jù)：鞏固公立醫(yī)院取消藥品加成的改革成果，新增試點城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）

6、醫(yī)?？刭M越來越嚴格了，醫(yī)生不敢隨便開藥了

政策依據(jù)：試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行按病種付費的病種不少于100個。

7、醫(yī)生不敢隨便收取臨床費用了，醫(yī)院臨床工作不好做了

政策依據(jù)：采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費用管控制度，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。

8、地市醫(yī)院接待能力和醫(yī)療條件得到改善，留住病人，分流省會大城市客流，地市級市場迎來利好

政策依據(jù)：中央財政對每個新增試點城市按照2000萬元的標準予以一次性補助；對所有試點城市有公立醫(yī)院的市轄區(qū)按照每個100萬元的標準給予補助。

9、城市社區(qū)門診、診所等基層市場迎來巨大商機

政策依據(jù)：全國要以綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市為重點構建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。試點城市要結合分級診療工作推進情況，明確促進分級診療的醫(yī)保支付政策。

注：以上“政策依據(jù)”均來自前文所提及的5項通知文件的原文表述。

綜上所術：醫(yī)改試點省份和試點城市大擴容，兩票制、藥占比、零差價、二次招標、二次議價等配套政策同步推進；其中，兩票制已無縫覆蓋14省、輻射至31省市、席卷了200余地市約8000家醫(yī)院！

藥品流通中間環(huán)節(jié)將慘遭壓縮，醫(yī)院市場也不好玩兒了！地市級醫(yī)藥市場和基層市場迎來發(fā)展契機。廠商如果還糾結于兩票制等政策能否執(zhí)行和在哪些地方執(zhí)行，其實完全沒有實際意義，需要思考的是：如何趁機徹底實現(xiàn)經(jīng)營轉(zhuǎn)型、如何轉(zhuǎn)戰(zhàn)醫(yī)院之外的其他市場。