近日國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》給醫(yī)院的藥占比提出了具體目標(biāo)，要求調(diào)整公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

目前的公立醫(yī)院藥品占總體收入的40%左右，要想減掉10個(gè)百分點(diǎn)，只有兩個(gè)途徑：要么是減少藥品本身的收入，也就是進(jìn)一步的醫(yī)藥分開，徹底把藥房搬出醫(yī)院，要么就是做大分母，擴(kuò)大其他收入的占比，也就是增加服務(wù)收入的價(jià)格或提高檢查收入。

先來看分母做大的辦法，這表面上看起來很可行，只要做更多的檢查，加高服務(wù)費(fèi)用就可以。但這里面有兩個(gè)障礙。一個(gè)是政府同時(shí)要求個(gè)人支出占總體醫(yī)療支出的比例下降到30%，這一比例目前是34%左右，如果拼命檢查，尤其是昂貴的檢查，醫(yī)保的報(bào)銷比例又不增加，可能會(huì)快速推高個(gè)人支出部分，造成整體醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲，這當(dāng)然是政府不想看到的，因此采用另一個(gè)30%的比例去約束。

另一個(gè)障礙是服務(wù)價(jià)格調(diào)整。目前中國(guó)整體醫(yī)療服務(wù)占公立醫(yī)院總收入的32%，就算一口氣增加20%，無法彌補(bǔ)藥品占比從39%下降到30%左右的窟窿。而20%的調(diào)整并不是各地可以整齊劃一去做到的，各地醫(yī)保基金因?yàn)槿丝诮Y(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)不同，收支比例也很不一樣，短期內(nèi)大幅度調(diào)整服務(wù)價(jià)格并非易事。

此外，對(duì)于小醫(yī)院和基層醫(yī)療來說，要快速提高服務(wù)費(fèi)用更加困難，尤其在農(nóng)村市場(chǎng)，新農(nóng)合還有很多覆蓋的盲點(diǎn)和不足，要想快速調(diào)整并非易事。

因此，要想做大分母并不容易。那么還有一種可能性就是拆。

減少藥品本身收入的辦法能夠快速完成硬指標(biāo)，但意味著醫(yī)院失去了一大塊經(jīng)濟(jì)來源。目前三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院的門診藥品占其所有藥品收入的40%，而一級(jí)醫(yī)院的門診藥品占比較高達(dá)到58%，如果把門診藥房直接搬出醫(yī)院，可以在其他收入保持基本不變的情況下直接達(dá)到硬指標(biāo)，尤其是特別依賴門診藥房的小醫(yī)院。

這個(gè)辦法短期內(nèi)對(duì)醫(yī)院是個(gè)痛苦的辦法，損失了一大筆收入，對(duì)于依賴補(bǔ)貼的小醫(yī)院，生存更成問題，好像整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)變小了。其實(shí)不然，目前整個(gè)服務(wù)市場(chǎng)雖然大，但有40%是藥品，這本來不應(yīng)該屬于醫(yī)療服務(wù)的一部分，卻成了整個(gè)市場(chǎng)的主要收入來源。拆是讓這部分產(chǎn)品市場(chǎng)重新回到產(chǎn)品鏈條上，和服務(wù)分開，歸根結(jié)底，這種做法有利于支付方長(zhǎng)期控費(fèi)，但短期內(nèi)需要大量財(cái)政補(bǔ)貼去填補(bǔ)窟窿。

在人口流入的大城市，通過補(bǔ)貼醫(yī)保然提升服務(wù)價(jià)格，然后用來平衡藥品收入的窟窿，其操作性要高于人口外流的鄉(xiāng)村和鎮(zhèn)——這些地區(qū)本來勞動(dòng)力人口就越來越少，在一些老齡化比較嚴(yán)重的地區(qū)，醫(yī)保已經(jīng)入不敷出或者馬上就有穿底風(fēng)險(xiǎn)。要想讓醫(yī)保把支付真正用在有用的地方，最好的辦法就是嚴(yán)格控制服務(wù)流程，砍掉過度用藥和檢查，把報(bào)銷用在最好最經(jīng)濟(jì)的服務(wù)上。砍掉藥費(fèi)的占比，轉(zhuǎn)而補(bǔ)貼良好的服務(wù)，提高醫(yī)生積極性，做好病人管理，用服務(wù)費(fèi)用代替灰色收入。這種模式同樣需要大量財(cái)政補(bǔ)貼，但補(bǔ)貼對(duì)提升服務(wù)的效果可能會(huì)好于現(xiàn)行醫(yī)藥不分模式的改革效果，因?yàn)殚T診藥房搬出去之后，醫(yī)生才可能真正去做服務(wù)。

歸根結(jié)底，要想藥占比下降，無法離開大量政府財(cái)政投入，為這個(gè)僵局解圍。財(cái)政投入從哪里來？目前基層醫(yī)改已經(jīng)占用了大量補(bǔ)貼，但基層的醫(yī)生仍然沒有動(dòng)力，因?yàn)樗麄儫o法發(fā)展自身能力，財(cái)政補(bǔ)貼給不了他們動(dòng)力，于是才有了往外推病人的現(xiàn)象。補(bǔ)貼的需求那么高，窟窿那么大，如何開源節(jié)流是個(gè)大問題。

低收入、老年人、兒童和特殊人群的醫(yī)療服務(wù)是急需補(bǔ)貼的大頭，在發(fā)達(dá)國(guó)家這些群體也是大量依賴政府投入的，因此補(bǔ)貼需要向這些領(lǐng)域傾斜，而在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，商業(yè)化操作性高的人群，也就是城鎮(zhèn)職工，可以逐漸放開商業(yè)化操作，通過商業(yè)保險(xiǎn)的進(jìn)入配合私立診所，尤其是基礎(chǔ)醫(yī)療診所的發(fā)展，建立一個(gè)更加成熟的商業(yè)支付體系。

目前醫(yī)保的壓力對(duì)于企業(yè)雇主來說并不低，他們的用人成本里很大一塊是“四金”，只要給予一定的優(yōu)惠待遇，要把企業(yè)對(duì)這批人的支出從醫(yī)保變成商業(yè)保險(xiǎn)并不是不可能，同時(shí)引入商業(yè)化的私立服務(wù)體系，提供有效、完全醫(yī)藥分開的醫(yī)療服務(wù)，支付方可以嚴(yán)密監(jiān)督費(fèi)用使用，一旦商業(yè)支付和服務(wù)體系建立起來，對(duì)現(xiàn)在的公立體系勢(shì)必形成壓力，因?yàn)榉?wù)好、價(jià)格合理、對(duì)支付方有利，將逼迫存活下來的公立機(jī)構(gòu)也向這個(gè)方向轉(zhuǎn)型。這或許會(huì)為真正走出這個(gè)僵局提供一條道路。