5月5日，發(fā)改委等部門聯(lián)合下發(fā)通知，決定自2015年6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，同步完善藥品采購機制，強化醫(yī)?？刭M作用，強化醫(yī)療行為和價格行為監(jiān)管，建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制。事實上，取消絕大部分藥品政府定價政策的出臺對藥企影響甚微。

多年來非基藥、非醫(yī)保類藥品早就市場化，基藥、低價藥及醫(yī)保類藥早就被持續(xù)多年的招標集采打壓，比政府定的價格低得多。對于不是剛上市的各種目錄內(nèi)藥品來說，政府定價早就失去意義。

即使對少數(shù)單獨定價類的藥品影響也不是致命的，因為單獨定價的核心是質(zhì)量層次、獨家原研藥品，在招標中會繼續(xù)享受優(yōu)質(zhì)優(yōu)價待遇及相對性競爭優(yōu)勢。即使面對未來的國家談判，也有的談，而不是被招標過程中的要么降價要么死的最后通牒所威脅。

真正對藥企影響較大的還是“同步完善藥品采購機制，強化醫(yī)?？刭M作用”。在各地二甲以下醫(yī)療機構(gòu)全面取消藥品順加收益并逐步向二甲以上醫(yī)院漫延的趨勢面前，面對這失去的15%順加收益及國家補償機制及收費結(jié)構(gòu)調(diào)整機制尚不完善的雙重壓力，二次議價增收成為醫(yī)療機構(gòu)目前唯一也不得不看重的手段。

但是，全面執(zhí)行二次議價真的是那么容易嗎？筆者對此是不確信的。二次議價不僅是對醫(yī)藥企業(yè)，對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生及國家和地方稅務(wù)部門均帶來全面挑戰(zhàn)，麻煩的事兒不是一般的多。不信？請聽筆者一一道來。

一、國家、地方稅務(wù)部門的麻煩事

1，稅收面臨損失：

增值稅：

2013年中國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院及基層醫(yī)院終端銷售為9500億，如果全國全面實行二次議價，二次議價降價20%，假設(shè)實行按成交實價開票，將少開票1900億按直接配送醫(yī)院的商業(yè)公司通常情況下的7%配送毛利算，增值稅損失：

9500億*7%*17% *0.2 =22.61億

生產(chǎn)企業(yè)的毛利2013年有統(tǒng)計說270家醫(yī)藥企業(yè)超過50%，按平均30%（由于眾所周知的賬務(wù)處理原因）算，也至少是流通行業(yè)的4倍多，估算損失100億稅金。

所得稅

工業(yè)企業(yè)。2013年醫(yī)藥工業(yè)規(guī)模以上企業(yè)實現(xiàn)利潤總額為2197.0億元，簡單估算，同比降20%的利潤收入。則少收所得稅：2197億*20%*25%=109.85

醫(yī)藥商業(yè)不算多級分銷，僅以直接配送醫(yī)院的商業(yè)公司分析，按平均純收入率1%算，損失為：9500億*（1-0.8）*0.01*25%=4.75億

因此可以得出一個大概的全面二次議價國家稅收損失為：

122.61億+109.85億+4.75億=236.7億

2，征稅困境

如果實行高開票，不說醫(yī)藥企業(yè)愿意不愿意，即使愿意也面臨困境。一方面，醫(yī)院的做賬壓力就大了，全行業(yè)的事，再小的風險概率也會被放大。稅務(wù)部門更糾結(jié)，由于高開票，增值稅不說了，可這返利部分算誰的收入？算醫(yī)院的吧，非贏利醫(yī)院是不用上稅的。算企業(yè)的吧，企業(yè)又沒得到這筆錢，如果醫(yī)院收返利開發(fā)票還好確認，如果醫(yī)院不開返利發(fā)票，這稅收還是不收呢？呵呵，筆者杞人憂天了，這個難題還是由稅務(wù)部門去想吧。

二、藥企的麻煩事

1，價格降了，利益分配捉襟見肘

藥價直接被壓縮20%，讓藥企獨自消化成本是不可能的事，壓研發(fā)、壓生產(chǎn)成本、壓終端促銷費用、壓渠道費用和壓人員費用中首選是終端促銷費用，也即是壓醫(yī)生的開單費，醫(yī)生的用藥積極性必受打擊。

2，價格降了，保全國價格一盤棋難了

當前的二次議價是一種區(qū)域性逐步向全國漫延的趨勢，在這個過程中，誰的價格維持得好，市場保留得多，誰就成為“剩者”，當所有企業(yè)產(chǎn)品均按同一讓利幅度時，“剩者”也就成了“勝者”，要市場還是要價格，真難為藥企了。

3，面臨成本增加

同醫(yī)院或配送商結(jié)算復(fù)雜化。同全國如此多的醫(yī)療機構(gòu)和配送商結(jié)算夠麻煩的了，如果不同產(chǎn)品、不同區(qū)域、不同醫(yī)院的返利不同，這個組合嚇人，麻煩得不得了，是不是要增加財務(wù)人員和商務(wù)人員？

4，面臨是否裁減人員的決策

在降價壓力下，壓縮經(jīng)營成本也是必然的，裁員成為藥企選項之一，也是糾結(jié)之一。

三、醫(yī)院的麻煩事

1，暗返變明返，醫(yī)院如何做賬

原來，收益=收入-成本，多簡單。現(xiàn)在，零差價，如實開票，收入等于成本，收益=0收入+返利，如高開票返利，就涉及到醫(yī)院做賬外賬的可能性風險了，對審計也是個麻煩。如高開票，更麻煩。先收返利再回款是必然的，是藥企返利還是通過配送公司返利？返利醫(yī)院開票不？一系列問題都來了。

2，收益陽光化，績效咋個整

表面看，二次議價彌補了醫(yī)院的收益，事實上差別可大了。醫(yī)院過去有順加收收入時更多的是考慮到醫(yī)院的發(fā)展所需，考慮醫(yī)生的績效部分相對較少，因為醫(yī)生的收益有藥企的開單費支撐著。現(xiàn)在可好，醫(yī)生的開單費必定少一大截，醫(yī)生的收入必定也大幅度下降，會否影響醫(yī)生看病人積極性？

是否從二次議價的收益中拿更多的部分來做醫(yī)生績效？可醫(yī)院未來的發(fā)展費用咋辦？即使拿更多的比例來激勵醫(yī)生，績效又咋整？是按用藥金額提還是參照現(xiàn)有績效制度辦？是否要全面改革績效？想必院長大人的頭已是被整大了。

四、醫(yī)生的麻煩事

1，收益表面化，醫(yī)生心糾結(jié)

中國人歷來有富不露財?shù)膫鹘y(tǒng)，做為高知分子的醫(yī)生更是如此。過去的藥品開單提成是私下的，按單提成，大家和和氣氣的，現(xiàn)在如果由醫(yī)院統(tǒng)一按績效發(fā)或者平均化，收入表面化了，糾結(jié)、較勁的就多了。諸如“明明我開的藥多，為啥他的獎金比我多？”的抱怨就多起來了。不利于醫(yī)院和諧建設(shè)呀。

2，收益賬面化，個稅惹人煩

收入個稅也是個大問題。事實上，當下公立醫(yī)院醫(yī)生賬面收入（包括工資、獎金及各種補助）是繳納個稅最好的單位之一。但是，單就藥品開單提成，過去都是私下的現(xiàn)金交易，藥品開單收入納個稅離醫(yī)生很遠?，F(xiàn)在二次議價了，返利顯性化及分配賬面化，個稅是必須繳納的了，相當于又要少1/4的收入呀。

事實上，還有幾個問題一直令筆者糾結(jié)，二次議價，以低價格換取市場銷量，是否會犧牲藥品質(zhì)量來保證低價中標？是否屬低價傾銷？是否屬于不正當競爭？最核心的一個問題是：二次議價能否解決老百姓看病貴的問題？