2015年伊始，以衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的省級藥品招標(biāo)采購從湖南拉開序幕，浙江、安徽等地隨后跟進(jìn)。2015年招標(biāo)最大的特點(diǎn)有兩個，一是砍價決心大，降價幅度高；二是帶量采購，醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次議價合法化。這兩點(diǎn)是有內(nèi)在聯(lián)系的。

中國藥品虛高不是來自藥廠，更不是來自中間環(huán)節(jié)的流通，而是來自醫(yī)療管理體制，源頭在醫(yī)院。首先我們需要了解中國公立醫(yī)院收入來源，主要來源于藥品收入、診療服務(wù)收入、政府財政投入三部分。三者之間是一種此消彼長的關(guān)系，斬斷藥品收入必然意味著需要提高診療收入，或者加大政府補(bǔ)貼。

其次，我們必須了解中國藥品的價格構(gòu)成，包括出廠價、批發(fā)價、招標(biāo)價，以及醫(yī)院15%的招標(biāo)價基礎(chǔ)上的加成。2015年衛(wèi)計(jì)委將在江蘇、安徽、青海和福建點(diǎn)城市等級公立醫(yī)院藥品零差價。以安徽為例，安徽省今年4月1日全面取消了15%的藥品加成，全省共有100多所城市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入此次改革范圍。這就意味著醫(yī)院運(yùn)營收入將減少15%。那么這15%是多少錢？安徽省藥品規(guī)模在350億左右，醫(yī)院銷售280億，大概占80%，15%就是42億。于是就有了這樣的報道：“蕪湖統(tǒng)一3家醫(yī)藥商業(yè)配送，所有產(chǎn)品統(tǒng)一讓出30個點(diǎn)，其中醫(yī)院得15個點(diǎn)，藥管中心得5個點(diǎn)，商業(yè)配送公司得10個點(diǎn)”。這條消息意味著這減少的42還得出在藥品這只羊身上。

這就是為什么招標(biāo)降幅加大后，會帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次議價。如果像湖南那樣，招標(biāo)再降15%，廠家還得多出15個點(diǎn)出來。那么如果兩個15%就能將藥品的價格降27.8%，患者就能減輕相應(yīng)的負(fù)擔(dān)了嗎？這就需要仔細(xì)算算帳了。

情形1：診療人次不變藥品用量

上表是一個藥品年收入5億人民幣的醫(yī)院降價前和降價后的可能結(jié)果。價格帶分成高、中、低三檔。高價藥平均降幅27.8%（相當(dāng)于兩個15%的降幅），總體單價水平可下降30%。但是，由于實(shí)際上政府主導(dǎo)的帶量采購很難落實(shí)，臨床用藥上可操作傾向于使用中高檔藥品，將中低檔價格水平提升，結(jié)果盡管單價水平下降，但總體費(fèi)用只降幅3.8%。有人會問，廠家，尤其是高價品牌廠家會再讓利30%嗎？這個問題依賴于價格水平已經(jīng)上揚(yáng)的中檔產(chǎn)品，在承諾量的情況下，這些產(chǎn)品的毛利可以做到70%，或者更高，給醫(yī)院和藥管局20%，經(jīng)銷商仍有50%，或更高的毛利。

這個模式會帶來兩個風(fēng)險，首先就是由于大幅提高了中檔藥品的用量，增加了使用低價藥品患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致群體事件。重慶尿毒癥患者上街游行有這個模式邏輯一樣，只不過那是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整，比藥品更敏感。

這個模式的第二個風(fēng)險就是大量使用低質(zhì)仿制藥。由于中國80%以上的仿制藥都沒有經(jīng)過仿制藥質(zhì)量一致性評價，不僅療效有問題，而且會對身體有害，這種質(zhì)量問題對某些疾病患者有時是致命的。

情形2：按2013年全國平均診療人次同比增長9%計(jì)算藥品用量

情形2更接近實(shí)際。中國社會高速發(fā)展的人口老齡化，生活方式的變化，導(dǎo)致糖尿病、高血壓，以及心血管等慢病的高發(fā)階段，不斷增加的報銷病種和不斷提高的報銷比例，以及落后的疾病預(yù)防和管理理念與體制，醫(yī)院診療量的增長是剛性的。

從情形1的驅(qū)動機(jī)制不難推斷，無論從醫(yī)療質(zhì)量，還是經(jīng)濟(jì)收入考慮，醫(yī)院和醫(yī)生仍然偏好高價藥品，從而導(dǎo)致在單價平均降幅30%的情況下，藥品費(fèi)用可能增長12%。來年的招標(biāo)藥價可能再砍20%，但藥品費(fèi)用還會上升，陷入以前發(fā)改委價格管理的惡性循環(huán)：藥價越降越高。更可怕的是，這個模式還會導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣，市場再無好藥可用，低收入患者無藥可用。

當(dāng)然，各省的情況也不一樣，比如福建就加了一個藥品占比指標(biāo)。正如我們前面說到的藥品收入來源，如果沒有財政的有效投入，藥占比下來了，最可能的結(jié)果是服務(wù)和檢查費(fèi)用又上來了，有很大的可能會直接損害的還是患者的利益和健康。

醫(yī)院彌補(bǔ)由于招標(biāo)降價和零差價帶來的收入下降，各地方用的方法也不一樣，主要有三種方式：二次議價，藥房托管，以及提高服務(wù)價格，都將涉及到藥品和服務(wù)價格結(jié)構(gòu)的調(diào)整。我們上面列的只是眾多結(jié)果中的兩個。經(jīng)營好的醫(yī)院仍然可以大幅增加收入，經(jīng)營差的會入不敷出。好壞都只是針對醫(yī)院，整個過程并沒有針對患者的KPI，如，患者自付比例，疾病控制標(biāo)準(zhǔn)，等等。也就是說患者的利益并沒有機(jī)制上的保證。

綜上所述，零差價不等于降低藥價，降低藥價不等于降低藥品費(fèi)用，降低藥品費(fèi)用不等于降低醫(yī)療費(fèi)用，降低醫(yī)療費(fèi)用不等于降低老百姓的看病負(fù)擔(dān)。而降低老百姓的看病負(fù)擔(dān)才是我們醫(yī)改的目的。2015年的藥品降價結(jié)局注定與我們醫(yī)改的目標(biāo)背道而馳