“公立醫(yī)院占醫(yī)療市場90%以上的份額”，很長一段時間以來已經幾乎成為中國醫(yī)療服務領域的一種“常識”。但就在近期，這種政府舉辦公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局，正在發(fā)生改變。

前不久，北大國際醫(yī)院剛剛登場亮相，混合所有制成了醫(yī)院最獨特的標簽。進入2014年以來，混合所有制醫(yī)院驟然興起。不少地方政府和社會資本都對建設混合所有制醫(yī)院，表現(xiàn)出了濃厚的積極性。

在存量改革領域，公立醫(yī)院、國有企業(yè)醫(yī)院改制所匯聚的人氣越來越高。醫(yī)改政策繼續(xù)鼓勵這種極具挑戰(zhàn)性的改革方式，而社會資本，尤其是實力雄厚的醫(yī)療集團也在這一領域展現(xiàn)出了足夠的毅力和持續(xù)的熱情。

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院則越來越看到，自身所擁有的優(yōu)質醫(yī)療資源在市場當中所具有的價值。在政府對公立醫(yī)院規(guī)模控制越來越嚴格的背景下，不少公立醫(yī)院聯(lián)手社會資本、民營醫(yī)院通過品牌、管理、技術等要素的輸出來擴大影響范圍，進一步挖掘優(yōu)質醫(yī)療資源的利用潛力。

這些探索在各自的領域仍然顯得零星瑣碎，但在整個醫(yī)院制度改革領域，特別是進入2014年以來，卻正在逐漸匯聚成為一種強勁的發(fā)展新趨勢，厚積薄發(fā)。

新醫(yī)改啟動五年以來，全面觸及了醫(yī)療衛(wèi)生體制和國家健康產業(yè)的各個領域。傳統(tǒng)的醫(yī)療資源逐漸被激活和重新塑造。尤其是作為核心要素的醫(yī)療人才，自我價值意識的逐漸覺醒正在從內部逐漸瓦解和改造舊有的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

醫(yī)療需求快速增長的同時，公眾對醫(yī)療質量、服務效率的要求也越來越高。新技術的出現(xiàn)為夢想照進實現(xiàn)提供了豐富的可能性。更加重要的是，新技術也為醫(yī)療資源跨越體制的藩籬創(chuàng)造了新的途徑。

多重因素的疊加，正在使傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制煥發(fā)出新的氣息。尤其是國家宏觀改革背景中，政府與市場的關系也在不斷的被重新詮釋和構建。2014年末，三份關于政府與社會資本合作(PPP)機制文件的出臺，更進一步為醫(yī)療領域的制度創(chuàng)新提供了空間。

但作為全新的方向和領域，機會展現(xiàn)的同時，挑戰(zhàn)與風險亦存在。路究竟該怎么走?

近日，21世紀經濟報道新健康周刊舉辦的“健康智匯”醫(yī)療產業(yè)投資沙龍第三期“新經濟新趨勢——醫(yī)院制度改革新探索”，就醫(yī)院制度創(chuàng)新的探索展開討論。

中國企業(yè)醫(yī)院協(xié)會主任委員金永成、北大縱橫管理咨詢集團合伙人王宏志、中信醫(yī)療醫(yī)院投資管理中心總經理陳一、普華永道中國醫(yī)療行業(yè)咨詢服務合伙人邢立萍，分享了各自的思考、實踐與總結。

誰在挑戰(zhàn)傳統(tǒng)格局

“混合所有制”作為一個新的探索形勢進入醫(yī)療領域。

到2014年，中國醫(yī)療服務市場上醫(yī)療機構的制度類型正在呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展趨勢。混合所有制、公立醫(yī)院改制、國有企業(yè)醫(yī)院改制、公私合作機制、特許經營等新制度探索紛紛出現(xiàn)。盡管公立醫(yī)院仍然一家獨大，但格局已在逐漸變化。

這種格局的變化，也是在新醫(yī)改的進程中不斷探索和演變而來。

“鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”是2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》當中就已經明確的內容。在此后新醫(yī)改的推進過程中，社會資本辦醫(yī)始終是改革的方向。但仔細觀察，每個階段的重點也會有所不同。

隨著醫(yī)療需求的快速增長和醫(yī)療資源的緊缺，國家和地方的政策一直在鼓勵社會資本進入資源稀缺及滿足多元需求服務領域，例如康復、護理、產科、兒科、精神衛(wèi)生等領域，并出臺眾多支持和鼓勵政策。

但效果并不理想。由于受到人才和醫(yī)保兩項關鍵因素的制約，社會資本在舉辦和運營上述醫(yī)療機構的過程中往往并不順利。而且，這些領域的醫(yī)療機構大多規(guī)模較小，無法與強大的公立醫(yī)院展開競爭，更不足以改變醫(yī)療服務市場的格局。

另一方面，公立醫(yī)療資源豐富，但礙于體制的束縛難以充分發(fā)揮出最大效能。而且政府的財政投入在數(shù)量龐大的公立醫(yī)院當中只能維持相當?shù)偷谋壤?與此同時，國有企業(yè)改革中，大量“斷奶”的企業(yè)醫(yī)院由于缺少資金的支持面臨著運營發(fā)展的困境。

在這種背景下，發(fā)揮公有與民營各自特長的合作開始越來越多的出現(xiàn)在討論和實踐中，國家政策更是對此給予了及時充分的肯定。

2013年10月份出臺的《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》在優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置部分開篇即提出，“公立醫(yī)院資源豐富的城市要加快推進國有企業(yè)所辦醫(yī)療機構改制試點;國家確定部分地區(qū)進行公立醫(yī)院改制試點。”

隨后，鳳凰醫(yī)療、華潤醫(yī)療、中信醫(yī)療、北大醫(yī)療等眾多參與公立醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院改制的醫(yī)療集團，陸續(xù)進入公眾的視野。特別是集中在北京地區(qū)參與企業(yè)和公立醫(yī)院改革的鳳凰醫(yī)療集團成功在香港上市，更是給整個市場一個強心劑。

越來越多的民營資本也開始以更為積極的姿態(tài)，準備參與到公有醫(yī)療機構的改制當中。達成與中信醫(yī)療的合作后，華夏醫(yī)療[0.00%]集團董事局主席翁國亮，在接受21世紀經濟報道專訪時就曾談到未來有參與公立醫(yī)院的計劃。

進入2014年之后，“混合所有制”作為一個新的探索形勢進入醫(yī)療領域。廣州中山、湖南湘雅、徐州第三人民醫(yī)院、海南省腫瘤醫(yī)院等，先后開始混合所有制醫(yī)療機構的探索。年末，亞洲最大單體醫(yī)療建筑北大國際醫(yī)院的開業(yè)，則讓整個混合所有制辦醫(yī)上了新的臺階。

可以看到，公有與社會資本的合作正發(fā)展成一種強勁的趨勢。而與以往社會辦醫(yī)不同的是，“改制”或“混合”而來的醫(yī)療機構在服務理念、運營模式、區(qū)域影響等方面，都在對傳統(tǒng)的醫(yī)療格局形成挑戰(zhàn)。

不過作為新的改革領域，仍需要政策上的進一步完善和支持。

以國有企業(yè)醫(yī)院改制為例，“國家應該總結過去企業(yè)醫(yī)院改革改制的經驗和問題，出臺解決問題的辦法和政策來推動進一步改革。”金永成認為，“國家醫(yī)改部門應該明確央企國企辦醫(yī)是社會資本辦醫(yī)，而國資委應該出臺指導意見，理順國企、企業(yè)醫(yī)院和社會資本之間的關系。”

供應鏈的是與非

隨著新醫(yī)改的推進，供應鏈領域的利潤空間將逐步被壓縮。

公有醫(yī)院與社會資本的合作有兩種情況，有些是共建營利性醫(yī)療機構，例如今年8月，浙江臺州市立醫(yī)院與復星醫(yī)藥[-2.57% 資金 研報]宣布合作，建設混合所有制營利性綜合性醫(yī)院。有些則共建非營利性醫(yī)療機構，例如鳳凰醫(yī)療集團托管的北京門頭溝區(qū)醫(yī)院，保持了醫(yī)院非營利的屬性。

營利性醫(yī)療機構的運營模式相對較為簡明，而非營利性醫(yī)療機構受到不能分紅等因素的限制，運營模式的探索則更具挑戰(zhàn)性，也更為重要。尤其是我國未來社會辦醫(yī)的格局當中，醫(yī)改政策所提出的方向是以非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充。

剛剛正式開業(yè)運行的北大國際醫(yī)院是社會資本參與舉辦的混合所有制非營利性綜合醫(yī)院，北大醫(yī)療產業(yè)集團圍繞醫(yī)院探索建立了產業(yè)鏈運營模式，分別是對醫(yī)療機構的服務，包括醫(yī)藥、信息化、后勤、醫(yī)院管理等;以及對個人的全生命周期管理，包括健康管理、康復中心、養(yǎng)老中心等。

與北大醫(yī)療類似，一直致力于公立醫(yī)院和國有企業(yè)醫(yī)院改制的華潤醫(yī)療此前曾披露的七種收益方式也接近于產業(yè)鏈的構想，包括藥品采購的供應鏈管理、IT服務、融資租賃、醫(yī)療建筑設計、咨詢管理、醫(yī)院管理培訓以及醫(yī)院托管。

與前述商業(yè)模式略有不同，中信醫(yī)療在參與廣東省汕尾市三家公立醫(yī)院改制后，計劃在保持公立醫(yī)院非營利性的前提下，區(qū)域內布局營利性的康復、養(yǎng)老等機構，以此來獲得收益。

“醫(yī)院是有區(qū)域影響力的，而且具有很高的客戶黏性，如何通過管理形成產業(yè)聯(lián)動是今后核心價值。”陳一同時指出，“收購單體醫(yī)院很難有大的發(fā)展，也不可能和公立醫(yī)院相比，但是在區(qū)域內的多點布局則是一個非常好的選擇與機會。”

不過，與大多數(shù)仍在構想中的產業(yè)鏈模式相比，供應鏈的模式則要相對成熟得多。

以鳳凰醫(yī)療集團為例，根據(jù)公司發(fā)布的業(yè)績公告，2013年，鳳凰醫(yī)療集團來自供應鏈業(yè)務的收益超過1個億，占當年總收益的42.4%;2014年上半年，供應鏈業(yè)務的收益超過6800萬，占上半年收益的47.9%。

供應鏈業(yè)務主要包括藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)用耗材。實際上，很多醫(yī)藥企業(yè)正是看中了藥品銷售渠道，紛紛加入到醫(yī)院的“搶購”當中。公開報道稱，到2013年底，已有馬應龍[-4.81% 資金 研報]、康美藥業(yè)[-1.16% 資金 研報]、三精制藥[2.91% 資金 研報]、益佰制藥[-2.93% 資金 研報]、貴州百靈[-9.36% 資金 研報]、復星醫(yī)藥、福瑞股份[-7.47% 資金 研報]、雙鷺藥業(yè)[-5.55%資金 研報]等眾多醫(yī)藥上市公司涉足醫(yī)院投資。

“醫(yī)療服務定價整體偏低、非營利性醫(yī)院不能參與分紅、藥價虛高嚴重等，導致多數(shù)民營機構暫時關注點不在于醫(yī)療如何掙錢，而是在供應鏈上面，因為他們看到了供應鏈中巨大的水分。”王宏志分析指出。

但供應鏈的收益存在一定的問題。一方面擠出藥品流通領域的水分一直是新醫(yī)改所努力的目標，包括取消藥品加成、醫(yī)保支付方式改革、藥品招標采購改革等措施，目的都是在于解決藥品價格虛高的問題。這意味著，隨著新醫(yī)改的推進和各項改革措施逐步完善到位，供應鏈領域的利潤空間將逐步被壓縮。

對于非營利醫(yī)療機構，供應鏈業(yè)務也存在一定的爭議。

“目前參與公立醫(yī)院改革的社會資本，大都仍以得到投資回報為目標。”王宏志指出，“通過供應鏈取得收入的本質其實是通過關聯(lián)交易獲得收益，這與醫(yī)療機構的非營利性以及相關免稅政策之間，存在一定的問題。”

PPP模式的六大類型

邢立萍指出，PPP項目成功的關鍵因素在四個層面。

包括醫(yī)療領域在內的政府與社會資本的合作，已經日益受到國家層面的重視。

今年10月24日舉行的國務院常務會議，明確強調，“要大力創(chuàng)新融資方式，積極推廣政府與社會資本合作(PPP)模式，使社會投資和政府投資相輔相成。”不到一個月之后國務院出臺的《關于創(chuàng)新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》，亦再次提出建立健全政府和社會資本合作(PPP)機制。

“PPP機制其實1985年就在國內以其他形勢存在了，但由于操作層面的問題，很長時間里都處于停滯的狀態(tài)。”邢立萍說，“直到2013年，開始有相關的政策不斷出臺，政府也越來越意識到PPP的重要性。”

國家層面加大了PPP機制的重視程度之后，部門政策很快跟進。今年12月初，國家發(fā)展改革委、財政部相繼出臺規(guī)范性文件和操作指南，并且在政企合作、風險共擔、合理回報、公平競爭等基本價值理念上達成一致。

君合律師事務所律師劉世堅在文章中分析認為，兩部委在實施PPP模式當中主要差異則是在工作機制方面。

例如，國家發(fā)改委提出了項目儲備和項目遴選的兩個工作環(huán)節(jié)，并要求各省區(qū)市發(fā)改委建立PPP項目庫，從2015年1月起逐月報送相關項目進展情況;財政部的操作指南則提出了項目識別、準備、采購、執(zhí)行和移交等五個階段，而財政部及下屬政府和社會資本合作中心將發(fā)揮樞紐作用。

典型的PPP運作模式是，政府舉辦社會公共事業(yè)但卻面臨資金缺口，社會資本以銀行貸款、發(fā)行債券、信托、貸款、基金等方式介入，成立項目管理公司，以項目管理公司方式投入標的項目之中。政府和項目管理公司發(fā)生關系，這個項目管理公司再和標的發(fā)生關系。

邢立萍指出，PPP項目成功的關鍵因素在四個層面：合同計劃層面，明確各自權利義務關系;機構組織層面，明確所有利益相關者的職責和關系;管理領導層面，通過股權結構，強化、明確管理模式，創(chuàng)新領導職能;考核控制層面，衡量實際績效，進行績效對標，及時管理和糾正。

普華永道根據(jù)政府和社會資本的參與程度，從廣義的角度將PPP模式分為以下六大類，分別是只將部分業(yè)務外包的服務合同;外包服務范圍擴大的管理和委托運營;租賃，如租賃-運營-移交(LOT);建設-運營-移交(BOT)類;區(qū)域特許權;以及私有化。

每一種模式都有兩面性。以應用較廣的BOT模式為例，較為成熟可以吸引到更多的私人資金投向基礎設施的建設，但問題是這種模式涉及的經濟主體比較多而且復雜，多個經濟主體的利益協(xié)調相當困難。

在PPP模式當中，社會資本可以取得相對平和穩(wěn)定的投資回報，但不允許形成超額利潤。對于PPP模式在醫(yī)療行業(yè)當中的應用，“公立醫(yī)院從投資到回報至少要10年，醫(yī)療行業(yè)不是一個高回報的行業(yè)，所以比較重要的問題就是如何能使投資人得到回報。”邢立萍說。

金永成：

2002年開始，中國企業(yè)醫(yī)院逐步分離改革改制。經過十多年的發(fā)展，現(xiàn)在又面臨方向問題。整個形勢對于我們企業(yè)醫(yī)院是很嚴峻的，大家都希望早日尋求改革的方案。

王宏志：

淘寶的供應鏈效率值得醫(yī)藥品行業(yè)學習。淘寶的結構在于一級渠道中資金流、現(xiàn)金流和物流三流分離。但是醫(yī)藥品多級渠道三流主導，物流資金流合一，所以效率低下，行業(yè)供應鏈渠道落后，急需改造。

陳一：

醫(yī)院的規(guī)模和設備先進性都可以復制，只要有資金和投資商。但是醫(yī)院里面的醫(yī)生團隊厚度和完備性比較難以具備。民營在這一方面不如公立醫(yī)院，所以我們的并購方向是以公立醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院改制為主。

邢麗萍：

PPP的實質在于將企業(yè)管理精神(市場化)引入項目的投資、建設、運營和管理環(huán)節(jié)，采用企業(yè)經營管理中的一些有益經驗來管理項目，再造其運作機制，促使其投資建設和運營更為高效、靈活、富有應變力和創(chuàng)新力。