商務(wù)部、發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委等6部門日前聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于落實(shí)2014年度醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)提升藥品流通服務(wù)水平和效率工作的通知》，提出要采取多種方式推進(jìn)醫(yī)藥分開，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，探索由優(yōu)質(zhì)零售藥店承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房服務(wù)等多種形式的改革，逐步形成醫(yī)師負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店自主購藥的新模式。

此項(xiàng)試點(diǎn)作用會(huì)有多大?

針對零售藥店承擔(dān)門診藥房服務(wù)這項(xiàng)試點(diǎn)的作用，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長、中科院院士曾益新在接受記者采訪時(shí)表示，醫(yī)藥分開將給患者帶來更多的選擇和便利，患者在藥店里就可以買到處方藥，藥價(jià)也會(huì)相對便宜，會(huì)在一定程度上改善“買藥貴”的現(xiàn)狀。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君認(rèn)為，傳統(tǒng)醫(yī)院主要靠賣藥提高收入，而診療服務(wù)費(fèi)占比較低，未來要扭轉(zhuǎn)這一局面。醫(yī)藥分開之后，醫(yī)生開藥方時(shí)會(huì)更多考慮患者醫(yī)療方案的有效性，而非以自身利益為重，有利于破除以藥養(yǎng)醫(yī)的難題。

醫(yī)藥分開，探討已久。商務(wù)部的一項(xiàng)調(diào)研報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家80%的藥物在藥店里零售，醫(yī)藥流通的主渠道是平價(jià)藥店。例如，法國85%的藥品通過藥店銷售，德國84%的藥品通過藥店銷售，美國74.9%的藥品在藥品零售店銷售。而在中國，藥品銷售80%集中在醫(yī)院，僅有20%在零售市場。

此次試點(diǎn)，無疑是打破這一現(xiàn)狀的一次有益嘗試。但如果細(xì)看《通知》就會(huì)發(fā)現(xiàn)，《通知》所涉及的范圍只是“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市”，探索放開的也僅是醫(yī)院的門診藥房。而一項(xiàng)粗略的統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)院七成的收入來自住院藥房，并非門診藥房。

事實(shí)上，這些年我國的藥店數(shù)量快速增長，很多醫(yī)院的處方也已經(jīng)可以攥在患者自己手里。但在北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲看來，藥價(jià)并沒有便宜多少，“因?yàn)橐话胍陨系乃庍€在醫(yī)院里，比如住院用藥”。

那么，住院藥房可以從醫(yī)院剝離嗎?對此，多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為，時(shí)機(jī)尚未成熟。醫(yī)院藥房一般可以粗略分為門診藥房、急診藥房和住院藥房。用藥救急，急診不能靠社會(huì)藥房。住院用藥品類繁多，一般藥房很難保證品種齊全。同時(shí)，醫(yī)院對用藥安全及其責(zé)任界定的擔(dān)憂，也不無道理。

如今，著急評價(jià)此次試點(diǎn)的成效還為時(shí)尚早，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立給出了兩個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：“類似的試點(diǎn)是否成功，一要看是否有利于提供更安全更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，二要看是否有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的過快上漲。”

醫(yī)院，藥店，準(zhǔn)備好了嗎?

醫(yī)藥分開，醫(yī)院這道關(guān)必須過。

北京有五家公立醫(yī)院作為改革的試點(diǎn)，自2012年開始取消了藥品加成，改為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)級(jí)別從42元到100元不等，而醫(yī)保支付每人每次治療40元的服務(wù)費(fèi)。然而，對于未取消藥品加成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品銷售收入依舊是其重要來源。據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，醫(yī)院的藥品收入占到46%~75%。

“手術(shù)量少、檢查少、用藥量大，是一些專科醫(yī)院的顯著特征。”北京回龍觀醫(yī)院院長楊甫德說，醫(yī)院目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中三分之二是虧損項(xiàng)目，“藥品加成取消之后，一定會(huì)顯現(xiàn)出醫(yī)院收入的不足。如果醫(yī)院虧損問題得不到有效解決就推行醫(yī)藥分開政策，將會(huì)使醫(yī)院陷入困境。這些都需要在新政策實(shí)施以前通過制定相關(guān)配套措施來確定。”

顯然，剝離門診藥房，對醫(yī)藥行業(yè)乃至老百姓都是好消息，但卻不利于醫(yī)院生存。周子君認(rèn)為，醫(yī)藥分開改革要配套設(shè)計(jì)好分配制度及其他制度。比如，醫(yī)院要通過提高掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)生開處方等服務(wù)價(jià)格來提高醫(yī)生收入，或者通過財(cái)政投入補(bǔ)貼。

此外，由于大部分零售藥店購藥不能通過醫(yī)保報(bào)銷，這讓零售藥店取代門診藥房面臨著制度障礙。

一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，在北京5000多家藥店中，醫(yī)保定點(diǎn)藥店只有100余家，且在藥店購藥的醫(yī)保報(bào)銷比例也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較大差距。北京一家百姓陽光大藥房的導(dǎo)購告訴記者，種種約束使得零售藥店無法與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房競爭，零售藥店取代醫(yī)院藥房還不太現(xiàn)實(shí)。

對于這一問題，此次《通知》也提出了針對性政策：人力資源社會(huì)保障部門要將符合資質(zhì)條件的零售藥店及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，逐步擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店覆蓋范圍。

醫(yī)藥“真分開”如何實(shí)現(xiàn)?

事實(shí)上，剝離醫(yī)院藥房的嘗試，這已不是首次。2010年6月，中編辦下發(fā)的《關(guān)于明確藥品流通管理職責(zé)分工的通知》，將藥品流通行業(yè)徹底劃歸商務(wù)部。獲得主管權(quán)后，商務(wù)部立即以醫(yī)改小組的新成員身份提出，砍掉社區(qū)藥房，患者到藥店買藥。

2011年5月，商務(wù)部發(fā)布《十二五全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》明確提出，在已實(shí)施基本藥物制度、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式。

李玲認(rèn)為，要根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，一定要斬?cái)嗨幒歪t(yī)的利益鏈條，即從生產(chǎn)、流通到使用的整個(gè)環(huán)節(jié)所形成的利益機(jī)制。

金象網(wǎng)CEO牛征曌認(rèn)為，商務(wù)部對于醫(yī)療領(lǐng)域職權(quán)范圍有限，對醫(yī)院沒有控制力。此次改革若要有成效，公立醫(yī)院首先要放開，其次藥房要放開，零售藥店才能參與其中。不少人擔(dān)憂，在目前管辦尚未分開、公立醫(yī)院改革面臨阻力的大環(huán)境下，恐怕未必能很快見效。

細(xì)心者會(huì)發(fā)現(xiàn)，國務(wù)院辦公廳5月28日發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，共列出31項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)并指定牽頭部門，其中唯一一項(xiàng)由商務(wù)部牽頭的，正是此次《通知》所提出的“提升藥品流通服務(wù)水平和效率”。

更多改革舉措呼之欲出，商務(wù)部市場秩序司原巡視員溫再興日前透露，有關(guān)醫(yī)藥分開的文件已經(jīng)上報(bào)國務(wù)院，只有個(gè)別部門仍持保留意見。接下來的舉措值得期待。