在發(fā)改委“7月1日”的大限后10天，各省份的低價藥清單也陸陸續(xù)續(xù)公布完成了，僅剩下黑龍江、北京等部分省市尚未發(fā)布自己的增補清單。

加上國家發(fā)改委在今年5月8日公布的530個品種的“國家版”低價藥清單，不少省份的低價藥總清單浩浩蕩蕩的達(dá)到近千種。而這些省份的公立醫(yī)院至少有三份“藥品名單”在同時運行：醫(yī)保目錄、基本藥物目錄、低價藥清單。

7月9日，有藥企人士表示：“各省的低價藥都是由企業(yè)自行申報的，雖然報了那么多，但我們心里的確沒底，不知道采購如何進(jìn)行，也不知道利潤空間到底如何。”

由于剛出臺清單，各省的低價藥尚未真正開始按政策采購。“低價藥”被認(rèn)為是國家出臺的關(guān)于藥品招采的最“看不懂”的政策之一。從形式上看，衛(wèi)計委規(guī)定“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行集中采購、集中支付；公立醫(yī)院直接與掛網(wǎng)企業(yè)議價成交”，但這一方式被指與國務(wù)院醫(yī)改辦推行的“雙信封制”存在本質(zhì)的矛盾。

低價藥到底何去何從，幾個政府部門之間似乎也沒有好的答案。

清單“有點亂”

6月29日，2014年全國醫(yī)藥工業(yè)信息年會在青島召開。在會上，衛(wèi)計委藥政司副司長孫陽對低價藥有一段明確的表述：“請不要把低價藥等同于短缺藥品，不能把低價藥等同于基本藥物。不要偷換概念，也不要對政策打折扣，做減法。”

孫陽所指的“偷換概念”，是發(fā)改委出臺低價藥清單之后業(yè)內(nèi)偷偷流傳的說法。低價藥的初衷是扶持“低價短缺藥”，即近年來不斷出現(xiàn)的魚精蛋白、甲硫咪唑、白消安等價格偏低，生產(chǎn)企業(yè)較少，市場有一定需求量的藥品。發(fā)改委最初計劃讓這些藥品實現(xiàn)價格上浮，脫離最高零售價的限制，以鼓勵企業(yè)生產(chǎn)。

但是在具體制定名單時，“短缺”這一概念無法得到充分的體現(xiàn)，唯有以“低價”一個指標(biāo)為參考依據(jù)。于是就出現(xiàn)了天士力復(fù)方丹參滴丸這樣年銷售額超過10億的“低價藥”進(jìn)入發(fā)改委清單的情況。

真正對藥監(jiān)和衛(wèi)生部門有觸動的是，低價藥實際侵占了基本藥物甚至是醫(yī)保用藥的地盤。九州通營銷顧問耿洪武大致統(tǒng)計過，發(fā)改委的低價藥數(shù)量約占國家醫(yī)保目錄的19%。如果加上各省增補，比例極有可能突破20%，接近四分之一。

面對這樣一個龐大的目錄，大小藥企莫衷一是，不知道如何應(yīng)對。白云山內(nèi)部人士介紹：“現(xiàn)在各省的增補目錄有的是企業(yè)自行申報的，有的是根據(jù)最高限價算出來的，我們也覺得有點亂。”

廣藥白云山共有351個品規(guī)列入國家的低價藥清單，占公司總產(chǎn)品數(shù)量的70%左右。“因為價格是確定的，低價藥理論上只需要采購就行了。但現(xiàn)在全國都還沒開始采購，只有幾個省份在進(jìn)行采購環(huán)節(jié)的征求意見。”

在此背景下，各企業(yè)對低價藥采購均保持謹(jǐn)慎。上述業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為：“低價藥可能會打破現(xiàn)有基藥招標(biāo)中形成的‘市場規(guī)則’，如果低價藥采購數(shù)量不大，卻又損害到基藥，企業(yè)會得不償失。”

基藥雖然價格不高，但也存在二次議價、折扣等問題。而低價藥則計劃是完全實價掛網(wǎng)，企業(yè)直供醫(yī)院。這必然會打破一些既有規(guī)則，令采供雙方都不舒服。

衛(wèi)計委顯然也意識到了這些問題，孫陽強(qiáng)調(diào)：“低價藥實施意見只是要發(fā)揮好協(xié)調(diào)政府和市場的作用，通過提高最高限價，來提高市場定價。”言下之意，采購環(huán)節(jié)的變動過大，實非低價藥政策本意。

拋棄低價藥？

孫陽在上述會議時希望強(qiáng)調(diào)的，是基本藥物的主導(dǎo)性地位。

基藥制度是新一輪醫(yī)改形成的最大成果之一，是經(jīng)過眾多部門利益博弈之后的產(chǎn)物，自然無法動搖。低價藥清單和采購政策的實施，也應(yīng)考慮基藥的地位。

現(xiàn)行的低價藥采購政策，無疑搶了基藥的“風(fēng)頭”。一旦實施定價掛網(wǎng)、醫(yī)院直接向企業(yè)訂貨，基本藥物的招標(biāo)采購程序?qū)缀跏幦粺o存。尤其是在基層醫(yī)院，原本只能使用基藥，而如今，只要藥品價格夠低，非基藥也能堂而皇之進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這實際上削弱了基藥的地位。

衛(wèi)計委正在醞釀新的招標(biāo)采購辦法，規(guī)避這一問題。衛(wèi)計委藥政司藥品供應(yīng)管理處處長韓會學(xué)在上述會議期間透露：“下一步藥品招標(biāo)采購的新思路，就是采取分類管理的措施，其中對低價藥、量小必需、獨家品種、價格穩(wěn)定、特殊藥品等品種進(jìn)行分類采購。”

這等于既承認(rèn)低價藥的地位，又對其作出了進(jìn)一步限制，即“量小、特殊”的將被真正區(qū)別對待，其他僅僅是價低的品種，可能將無法享受優(yōu)惠政策。有人士就指出，這一辦法實際上就是要提高基藥的地位。

重申基藥地位的意義還在于，招標(biāo)采購環(huán)節(jié)，醫(yī)改辦和衛(wèi)計委仍更看好“雙信封制”，僅希望在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)，如量價掛鉤等。在決策層看來，經(jīng)過考驗的“安徽模式”是國內(nèi)市場環(huán)境下最合理的招標(biāo)采購方式。盡管廣東的“藥交所模式”也正在實施，但在短期內(nèi)很難看到推廣的可能。

雙信封制的核心便是限制價格，讓質(zhì)量都符合標(biāo)準(zhǔn)的品種比拼降價，以實現(xiàn)對采購種類和價格的控制。一旦這一核心被打破，尤其是在低價藥模式下部分藥品甚至有可能提高價格，這恐怕是各方都難以接受的。

這正是低價藥清單在各省推廣時所遭遇的尷尬，有企業(yè)干脆明確表示，并不計劃參與低價藥申報，將仍然堅守基藥，因為“看不懂”。