筆者到某辦事處開銷售月例會。一代表頹廢地告知，他負責的某家重點三甲醫(yī)院針劑產(chǎn)品銷量下降得一塌糊涂，“醫(yī)生在醫(yī)院的電腦系統(tǒng)里開不出我們的產(chǎn)品”。為什么？被停藥了，還是醫(yī)院斷貨了？都不是，該醫(yī)院實施了臨床路徑管理。

2009年10月13日，衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知，為醫(yī)保支付套上了規(guī)范治療的“緊箍咒”。衛(wèi)生部首批制定22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，確定23省市110家醫(yī)院試點。截至2011年底，全國已有3467家醫(yī)院25503個科室開展臨床路徑管理，目前開展臨床路徑管理的醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院總數(shù)的46.9%。2012年開始的“三甲醫(yī)院復評”工作在全國范圍內(nèi)展開，本輪評審的一大突出特點是：涉及質(zhì)量管理中的臨床路徑、單病種管理等關(guān)鍵指標，納入“等級評審一票否決條款”。

“臨床路徑”指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務。

這將讓處方藥推廣面臨巨大挑戰(zhàn)。國內(nèi)仿制藥和中成藥如何應對臨床路徑的實施，創(chuàng)新學術(shù)推廣策略呢？仿制藥推廣的重點是提供或解釋診療方案，包括為患者提供簡單的說明書、適應癥及用法用量等，為醫(yī)生提供詳細的產(chǎn)品推介、禁忌癥、適應癥、同類藥品比較、用法用量、保存方法、不良事件等，以及診療方案、相關(guān)疾病診治指南、用藥選擇、藥品信息、藥品搭配與相互作用、相關(guān)不良事件的處理、藥物經(jīng)濟學知識等。

改變認識拓市場

具體而言，代表可通過分析產(chǎn)品的適應癥和參與的臨床試驗，進一步分析臨床試驗所涉及的診療方案，結(jié)合診療方案所涉及指南和共識來闡述產(chǎn)品。比如對大環(huán)內(nèi)酯類藥物地紅霉素的推廣，要結(jié)合醫(yī)生對治療的認識現(xiàn)狀和目前國內(nèi)外指南、共識內(nèi)容的差距進行分析。

美國傳染病學會／美國胸科學會2007年成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療指南指出：對于嚴重CAP患者，至少應該進行血樣細胞培養(yǎng)、檢測嗜肺軍團菌和肺炎鏈球菌的尿液抗原試驗以及痰樣本細菌培養(yǎng)。對于氣管插管患者，應進行氣管內(nèi)抽吸物檢測。對于先前身體健康且無耐藥肺炎鏈球菌感染風險因素患者的治療方案為：1.一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物（強力推薦，1級證據(jù)），2.多西環(huán)素（一般推薦，3級證據(jù)）。這一證據(jù)充分強調(diào)了地紅霉素的單藥治療。

當CAP患者有慢性心、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，或者先前3個月內(nèi)使用抗生素或具有其他肺炎鏈球菌感染風險，推薦治療方案：1.一種用于呼吸道感染的氟喹諾酮類（強力推薦，l級證據(jù)），2.一種β-內(nèi)酰胺類+一種大環(huán)內(nèi)酯類（強力推薦，1級證據(jù)）。這一證據(jù)強調(diào)地紅霉素的參與治療。

重點通過如下五個方面與指南結(jié)合推廣：

1.結(jié)合流行病學調(diào)查，指出醫(yī)生目前使用地紅霉素不廣是因為他們不了解肺炎的致病菌中有非典型微生物。

2.結(jié)合指南指出，這些非典型微生物要常規(guī)檢查。

3.結(jié)合指南指出，使用地紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可覆蓋非典型微生物。

4.結(jié)合指南指出，地紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物可單用，也可和其他藥物聯(lián)合使用，是治療的基石（聯(lián)合治療）。

5.結(jié)合指南指出，重癥感染的患者在使用超廣譜抗生素滿療程后應換用地紅霉素、阿洛西林等誘導耐藥率少的藥物（貫續(xù)治療）。　　 

尋找意外點造市場

通過尋找醫(yī)生對診療指南的盲點，闡述產(chǎn)品對該盲點的覆蓋，創(chuàng)造產(chǎn)品新市場。比如對于N-乙酰半胱氨酸產(chǎn)品的推廣，結(jié)合國外現(xiàn)有指南的思考，我們可以提出如下的推廣創(chuàng)新：有呼吸道感染，即有痰，有痰須祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的藥物含有對乙酰氨基酚，苯成分過量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纖維化，N-乙酰半胱氨酸可抗纖維化；血管造影、腫瘤增強掃描時使用造影劑易損腎，N-乙酰半胱氨酸可保腎。

新產(chǎn)品先講效果出眾，再講安全可靠。老產(chǎn)品先講安全可靠，再講效果依舊。同樣安全、有效，可比比效益多少；效益一樣多，比比方便與否。

中成藥推廣的重點是將產(chǎn)品融入診療方案：通過分析產(chǎn)品的藥理特性及法定適應癥，分析診療方案所涉及的共識、指南精神要點，結(jié)合診療方案闡述產(chǎn)品特點，將產(chǎn)品和指南共識對號入座。

“因病循證醫(yī)學”應用于中成藥的學術(shù)推廣意義重大。

目前，中藥的循證醫(yī)學多數(shù)是在西醫(yī)框架內(nèi)進行，缺乏相應的中藥循證醫(yī)學的方法學研究。同時，對疾病缺乏適應癥的理解與支持。多數(shù)中藥使用治則、治法或者中醫(yī)的證來表述適應癥，雖然能給推廣帶來更多的彈性，但在與化學藥物發(fā)生藥物臨床用藥競爭時證據(jù)級別較低。中成藥所進行的臨床試驗大多屬于動物實驗或觀察性試驗，目的集中在驗證藥物療效的有效性。

隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，臨床治療證據(jù)以嚴謹、科學的方法被記錄下來，對應最新的循證醫(yī)學證據(jù)級別，我們可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)中成藥的證據(jù)級別可能集中在論點、評論與觀點，病例報告以及隊列研究級別，存在相當數(shù)量的醫(yī)家用藥經(jīng)驗、驗方、病例集，亦有相當數(shù)量的面向藥物療效的臨床研究。由于藥物的化學特征和藥理作用不能輕易更改，只關(guān)注藥物特征，如適應癥、給藥方式、療效、安全性和作用機制等，就無法找出更多說服客戶處方的理由，更好地關(guān)注競爭，并確定自己的治療優(yōu)勢。同時，關(guān)注臨床試驗中藥物體現(xiàn)出來的特點，還可以增加推廣概念，獲得更寬敞的視野。

結(jié)合指南、共識推廣

當然，中成藥推廣的終極解決之道是組織大規(guī)模的臨床試驗，但是該方法時間長、組織難、花費大，現(xiàn)實的解決之道是結(jié)合現(xiàn)有指南、共識精神進行推廣，從而改變專家觀念，進而改變臨床路徑。

比如康婦凝膠的推廣，結(jié)合美國CDC2010年指南和美國陰道鏡和宮頸病理學會ASCCP2006年指南，將康婦凝膠各中藥成分的藥理作用對號入座，符合CDC陰道炎治療指南和宮頸病變管理指南中以下治療要求：抗真菌，用于真菌性陰道炎；抗細菌，用于細菌性陰道炎；抗病毒，用于宮頸病毒感染；冰片鎮(zhèn)痛作用，可用于宮頸活檢鎮(zhèn)痛，如醫(yī)生根據(jù)宮頸細胞學管理指南進行宮頸活檢，使用康婦凝膠可減少疼痛，促進傷口愈合，有利于指南執(zhí)行。

按照十八大報告中對于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的要求，“十二五”期間，全部三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院都要開展臨床路徑管理，入徑率不低于50%，入徑后完成率不低于70%。建立以醫(yī)療服務數(shù)量與質(zhì)量、醫(yī)療資源利用效率以及病人滿意度為KPI的綜合績效考評模式；建立臨床路徑信息化管理模塊，并與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)進行整合，處方藥營銷From EMKT.com.cn將真正進入“路徑時代”。

事實上，文章開頭提到的這家醫(yī)院針劑產(chǎn)品銷售下滑可能會導致這位代表離職，因為該醫(yī)院該產(chǎn)品的銷售額占其總銷售額的60%以上，如果沒有新開發(fā)市場補充，就達不成公司要求的指標。從一家醫(yī)院銷量的下降，一位資深醫(yī)藥代表可能被迫重新選擇職業(yè)，折射出新醫(yī)改政策的影響絕不僅僅是狼要來了，而是狼真的來了，對于廣大仿制藥和中成藥生產(chǎn)企業(yè)來說，這一影響可能更甚，讓我們共同思考產(chǎn)品新的推廣策略，分析環(huán)境變化帶來的利弊，尋找出產(chǎn)品銷售的“藍海”！