●明著是降低藥價，實(shí)質(zhì)上仍是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，患者的看病費(fèi)用并不會由此降低。二次議價不能切斷醫(yī)院和藥企堅(jiān)固的利益鏈，根治不了藥品回扣

最近，針對社會上“藥價虛高”的指責(zé)，一些地方明確公立醫(yī)院可以對中標(biāo)藥品議價，或是按比例由藥企返還給醫(yī)院，即二次議價。

二次議價，乍一聽似乎有助于減輕患者負(fù)擔(dān)，其實(shí)仍脫不了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的老套路，最終還是患者掏腰包。

二次議價實(shí)質(zhì)上是分散采購。在二次議價中，醫(yī)院作為采購方，在省級中標(biāo)價基礎(chǔ)上，和藥企議定成交價，醫(yī)院按低于中標(biāo)價的成交價進(jìn)貨，再以中標(biāo)價或稍低點(diǎn)的價格，加成15%后賣給患者，醫(yī)院由此可以堂而皇之地賺取遠(yuǎn)超過15%的藥品加成收入。在利益驅(qū)動下，醫(yī)院自然會想盡辦法讓患者用貴藥、多用藥，做大15%的基數(shù)，而患者將為“以藥補(bǔ)醫(yī)”繼續(xù)埋單。

說白了，這就是換湯不換藥的“明降暗補(bǔ)”——明著是降低藥價，實(shí)質(zhì)上仍是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，患者的看病費(fèi)用并不會由此降低。廣東高州醫(yī)院在藥品回扣案件曝光之前，實(shí)行的正是二次議價——中標(biāo)藥品在醫(yī)院公開競價，卻未能切斷醫(yī)院和藥企堅(jiān)固的利益鏈，根治不了藥品回扣。

二次議價的出現(xiàn)與藥品集中采購制度不無關(guān)系。2006年，藥品實(shí)行省級集中招標(biāo)采購，原本是政府干預(yù)藥品流通環(huán)節(jié)的一種手段，以抑制藥品虛高流通成本，遏制藥品回扣之風(fēng)。但現(xiàn)實(shí)中未能規(guī)范執(zhí)行，只招不采，省級政府空有中標(biāo)價，醫(yī)院仍有自己的采購價，集中采購異化成為“二次限價”。在加成政策的驅(qū)動下，利用議價的灰色空間，醫(yī)院和藥企結(jié)成利益共同體，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制得以強(qiáng)化。

種種不當(dāng)管制導(dǎo)致“明降暗補(bǔ)”畸形現(xiàn)象，反過來又進(jìn)一步固化“以藥補(bǔ)醫(yī)”。杜絕“明降暗補(bǔ)”，須減少不合理的管制，完善藥品集中采購辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。這意味著，被許多專家形容為“萬惡之首”的藥品加成政策必須及時取消，公立醫(yī)院不再從藥品獲得利潤，而是從醫(yī)療服務(wù)中獲得補(bǔ)償。公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道有三條，政府補(bǔ)貼、藥品加成收入、服務(wù)項(xiàng)目收入，去除占四成的藥品加成收入，靠政府補(bǔ)貼能力有限，提高服務(wù)項(xiàng)目收入、實(shí)現(xiàn)以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)是明智的選擇。

從一般規(guī)律來看，“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)院合理的補(bǔ)償方式。“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”也稱為“以技補(bǔ)醫(yī)”，能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值，也是世界各國醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行的基本規(guī)律。“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”在我國有了開端。從去年開始，北京市多家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，探索以服務(wù)費(fèi)來補(bǔ)貼醫(yī)院運(yùn)行成本。在基層全面推開的一般診療費(fèi)，也是“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”。兩者共通的特點(diǎn)是將一些服務(wù)項(xiàng)目和藥費(fèi)整合，其中大部分費(fèi)用由醫(yī)保支付，患者只需自付小部分費(fèi)用。

北京一家試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人稱，醫(yī)院的藥品加成已壓縮到5%。這種以醫(yī)保打包付費(fèi)來補(bǔ)償醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)路徑，早已被一些國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)所證明。比如在中國香港地區(qū)，居民住院每床日自付100元，門診45元，來自醫(yī)保的補(bǔ)償、政府的補(bǔ)助足以養(yǎng)活公立醫(yī)院。

醫(yī)改正在努力搬走“以藥補(bǔ)醫(yī)”的大山。但如果醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥幾個環(huán)節(jié)不能很好地聯(lián)動，如果已被證明不合理的管制手段遲遲不加以改變，其他變相的“小打小鬧”、“為改革而改革”，很容易變成“明降暗補(bǔ)”，反倒會不斷地強(qiáng)化“以藥補(bǔ)醫(yī)”。