建立全國統(tǒng)一的、公開透明的藥品招標市場，可以說是本輪醫(yī)改成功與否的一個重要任務，因為它關系著作為醫(yī)改根本性舉措的基本藥物制度能否順利建成實施。然而，已經(jīng)在醫(yī)改政策中明確規(guī)定的關于各省級政府主導的藥品招標陽光采購原則，卻在實際實施中遭遇很多地方政府虛與委蛇，各種旨在保護地方醫(yī)藥企業(yè)的土政策五花八門、層出不窮。四川省今年就明確下文要求省內(nèi)醫(yī)院在藥品招標采購中要保證確定比例的本省采購量，并制定了獎懲辦法。這種明確違反招標法和基本藥物制度政策的做法引起了外省藥企和業(yè)界的普遍反對和擔憂。7月底，中共中央總書記習近平再次強調(diào)了全國統(tǒng)一市場在深化改革中的重要性。國內(nèi)藥品統(tǒng)一市場的建立，關系著醫(yī)改的成敗和所有國人的長久醫(yī)療保障，從現(xiàn)在的情形看，相關制度仍需不斷完善。 一線調(diào)查

明確政策、藥品采購傾斜

蜀藥蕃籬：四川集中勸退外省藥企投標

"我真沒想到，他們勸我們退出藥品招標，竟用了這樣一個理由。"閆靜（化名）回憶成都市一家著名三甲醫(yī)院藥劑科主任最近找他的談話，仍然感到憤憤不平。

閆靜是國內(nèi)一家中型藥企的區(qū)域經(jīng)理，他的藥品在這家三甲醫(yī)院已經(jīng)賣了好幾年。閆靜原本打算繼續(xù)參加今年四川的"藥品陽光采購"，但是令他萬萬沒有想到的是，這家醫(yī)院的藥劑科主任約談他并要求他主動退出該院采購。其理由是，四川省衛(wèi)生廳和成都市衛(wèi)生局下發(fā)的文件要求省內(nèi)醫(yī)院在采購中向本省藥企傾斜，如果在本省藥品上的采購金額未達到規(guī)定比例，將直接影響醫(yī)院評級。

有制藥界人士指出，雖然目前很多省份都實行藥品陽光采購并制定了管理辦法和實施細則，但是這些管理辦法和細則很多都帶有阻礙外省藥企產(chǎn)品銷售的條款，而四川省的做法尤為典型。

外省藥企被勸退

"大概是從5月底、6月份開始，我們被省內(nèi)最大的兩家醫(yī)院藥劑科約談。"閆靜回憶，醫(yī)院方面的態(tài)度也顯得無奈，說現(xiàn)在上面已經(jīng)下了文件，藥品采購要盡量考慮本省企業(yè)，并制定了考核指標，讓他選擇主動退出，"總之，別讓醫(yī)院感到為難"。

閆靜認為，他們的產(chǎn)品一旦退出，四川本省生產(chǎn)的藥品就會替換上來。他甚至認為，某些品種的藥品一旦銷售不錯，四川省的大醫(yī)院就會和該藥品的廠家進行聯(lián)系，勸其退出，讓本省競爭產(chǎn)品"上位"，因為省里已經(jīng)下發(fā)了"紅頭文件"。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)一份下發(fā)于3月14日的"成都市衛(wèi)生局關于轉發(fā)《四川省醫(yī)療機構藥品陽光采購管理暫行辦法》及實施細則（2013年修訂）的通知（成衛(wèi)基藥〔2013〕2號）"顯示，四川省已經(jīng)對《四川省醫(yī)療機構藥品陽光采購管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）及《四川省醫(yī)療機構藥品陽光采購管理暫行辦法實施細則》（以下簡稱《細則》）進行了修訂，《辦法》和《細則》已經(jīng)下發(fā)給成都市下屬各區(qū)（市）縣衛(wèi)生局、高新區(qū)社會事業(yè)局以及各家醫(yī)院。

《辦法》中第四條第10款規(guī)定，"醫(yī)療機構采購省內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品總金額占網(wǎng)上藥品總金額的比例"和醫(yī)院評級掛鉤，總分值為10分。在《細則》中第十條明確規(guī)定，醫(yī)療機構采購本省藥品的標準是："三級醫(yī)療機構不低于28%（其中四川大學華西醫(yī)院、四川省醫(yī)學科學院、四川省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的標準為不低于18%；四川省第二人民醫(yī)院的標準為不低于15%）；三級以下醫(yī)療機構不低于30%。"同時規(guī)定如果采購"每低于一個百分點，扣0.5分"，而這一項的總分值是10分。

該文件規(guī)定，將根據(jù)醫(yī)院在藥品陽光采購上各項的積分進行打分，如果不足90分，將全省通報批評，限期整改，取消當年先進評選資格，而且該積分還和醫(yī)療機構升級升等的參評資格相關聯(lián)。

據(jù)一家藥企在四川的銷售經(jīng)理李文（化名）表示，《細則》中將華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等幾家醫(yī)院對省內(nèi)藥企采購的金額指標降為18%，一個可能是考慮到這幾家大醫(yī)院要保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，需要更多選擇國內(nèi)大型藥企的產(chǎn)品，還有一個可能是考慮到某些藥本省藥企產(chǎn)量不足。他舉例，比如對二甲酸胍來說，假如滿足醫(yī)院臨床需要至少要進貨2000萬元，而本省企業(yè)產(chǎn)能只有1000萬元，那就必須考慮降低比例，讓醫(yī)院大量從省外企業(yè)采購。

李文透露，據(jù)他所知，今年以來，已經(jīng)有西南合成、山東羅欣藥業(yè)股份有限公司等幾家企業(yè)的藥品在一些三級醫(yī)院遭遇到清退的命運。"雖然這是對藥品掛網(wǎng)采購的一項規(guī)定，但是這一政策在全省全面執(zhí)行后，對今后科室用藥、藥品招標、醫(yī)院評級都會帶來巨大的影響。"

百億空間誘惑

8月開始，一則"川藥的春天來了"的短信在藥品經(jīng)銷商中流傳。該短信稱，四川省衛(wèi)生廳牽頭和其他省級單位配合，將在8月11日召開全省公立醫(yī)院院長及各地衛(wèi)生局局長參加的會議，會議的主題就是提高川藥在四川藥品銷售中的比例。會議不僅要求各醫(yī)療主管單位和醫(yī)療機構的一把手參加，還邀請四川藥企的前20名參加。

"這個短信的目的，就是讓當?shù)氐乃幤方?jīng)銷商更多地放棄對外省藥品的經(jīng)銷，把注意力轉向本省醫(yī)藥企業(yè)，以提升四川藥企的銷售業(yè)績。"閆靜說。

"別小看對省內(nèi)三級醫(yī)院28%的比例，也別小看對華西醫(yī)院、省人民等四家成都市最大的醫(yī)院網(wǎng)開一面，降低到18%的比例，這個比例足以給四川本省制藥企業(yè)帶來相當可觀的銷售空間。"李文解釋，據(jù)他了解，僅僅華西醫(yī)院一家一年的藥品銷售收入保守估計就在40億元左右，省人民醫(yī)院也有20億元。

依此計算，如果除去國家規(guī)定的醫(yī)院可以加價15%的加成，華西醫(yī)院每年藥品采購量可以超過35億元，四川省人民醫(yī)院超過17億元。按照這個金額和以上規(guī)定，僅華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院每年采購本省藥品就在10億元以上。

根據(jù)商務部今年5月發(fā)布的《2012年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》，四川省去年藥品銷售總額345.58億元。以此為準，假設四川省衛(wèi)生廳的規(guī)定留給本省企業(yè)的空間為28%，則總額也接近100億元。

據(jù)了解，這次政策執(zhí)行的重點為華西醫(yī)院等幾家大醫(yī)院，而和外省藥企約談和勸退也主要是從成都市幾家大醫(yī)院的藥劑科開始。為了解具體情況，記者采訪了華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院。

華西醫(yī)院宣傳部部長廖志林首先表示對衛(wèi)生廳下文不知情，他強調(diào)，華西醫(yī)院是衛(wèi)生部直屬的醫(yī)院，不會完全按照省衛(wèi)生廳的文件執(zhí)行。

記者詢問："你們是否約談了外省藥企，希望他們主動退出本院的藥品采購？"廖志林回答："全中國有大約5萬種藥品，而我們?nèi)A西醫(yī)院只進其中的700種藥品，你可以看到兩者比例，我們的選擇是很嚴格的。再說，我們是衛(wèi)生部屬醫(yī)院，采購藥品不需要聽省衛(wèi)生廳的，我們終止和藥廠的合作完全不需要利用像限購令這樣的理由。"

據(jù)記者了解，四川省衛(wèi)生廳從2008年汶川地震那時就下發(fā)過類似文件，只是當時沒有要求類似華西醫(yī)院這樣的大醫(yī)院執(zhí)行，廖志林對此表示：2008年到現(xiàn)在5年了，當時的藥劑科主任早都去世了，現(xiàn)在的主任今年剛剛從副主任提上來，有些工作他并不都了解。

對于記者的采訪，華西醫(yī)院藥劑科徐主任一概回答："我不知道。"不過，四川省人民醫(yī)院宣傳部楊主任和藥劑科一位副主任表示，確實接到過上級下發(fā)的文件，但是具體情況并不了解。

沖動由來已久

四川是制藥大省，制藥工業(yè)在全省工業(yè)中占有重要地位。不過，四川在全國數(shù)得上的大型制藥卻并不算多。人們比較熟悉的西南地區(qū)制藥企業(yè)比如太極集團、上市公司西南合成（現(xiàn)更名北大醫(yī)藥）總部所在地都在重慶，并不能算四川企業(yè)。

"因為總部在重慶，太極集團重慶工廠生產(chǎn)的部分藥品也在清退之列。"李文說，"四川真正的幾家大企業(yè)，比如科倫藥業(yè)、成都地奧、康弘藥業(yè)、恩威藥業(yè)等等可能是這項政策最大的受益者。"

北大國際醫(yī)院集團下屬西南合成制藥股份有限公司一位高管表示，清退外省藥廠的藥品其實早就開始，只不過今年開始啟動成都的幾家全省最大的醫(yī)院。"地級市的三級醫(yī)院更嚴重，在南充的川北醫(yī)院，我們的藥品就因此被清退，該醫(yī)院是南充醫(yī)學院附屬醫(yī)院。"

李文表示，過去兩年，藥品采購向本省企業(yè)傾斜的政策只在成都周邊地區(qū)執(zhí)行，據(jù)他了解，德陽、廣漢、攀枝花、瀘州、樂山等地的中心醫(yī)院都已經(jīng)開始執(zhí)行。去年有一家重慶的企業(yè)在德陽就因為這一政策被清退，后來與當?shù)卣隽撕芏喙ぷ鳎诺靡灾匦逻M入。

據(jù)記者了解，四川省制訂的向本省藥企傾斜的藥品陽光采購政策其實2008年就出臺了，其間經(jīng)過多次修訂，一直沒有正式向外界公布。不過，從今年開始，這一文件開始正式下發(fā)到華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等最大的幾家醫(yī)院，并要求強制執(zhí)行。

"今年才開始下發(fā)到華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等成都市的大醫(yī)院，是因為這幾家醫(yī)院在四川甚至整個西南地區(qū)影響大，怕引起震動太大；另外一個原因，也可能表現(xiàn)了當?shù)卣谕苿哟ㄋ庝N售上的決心。"一位醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的專業(yè)人士分析。

他表示，華西醫(yī)院有病床4500張，數(shù)量遠遠超過北京的協(xié)和、人民、301等著名醫(yī)院，這些醫(yī)院病床數(shù)不過1000多張。正因為如此，華西醫(yī)院不僅是中國，也是目前亞洲最大的單體醫(yī)院，其整體營業(yè)額包括藥品營業(yè)額在國內(nèi)醫(yī)院中位居前兩位，成為眾多制藥企業(yè)最眼紅的市場，也成為四川衛(wèi)生管理部門最后下決心觸動的對象。

背離國家政策

四川省衛(wèi)生廳為何要將藥品采購向本省企業(yè)傾斜？本報在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，四川省衛(wèi)生廳在這個問題上各個處室推來推去，并沒有哪一個愿意出面詳細解釋。

四川省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處一位人士表示，《辦法》和《細則》只是用來作為考核醫(yī)院的資料，但她表示，對該條例的解釋部門應該是醫(yī)政與醫(yī)療服務監(jiān)管處，而不是負責藥物政策的部門。該部門負責人賴先生表示，所有問題都應該由省衛(wèi)生廳辦公室解決。記者隨即聯(lián)系了省衛(wèi)生廳辦公室，并發(fā)了采訪函，但是一直沒有收到回復。

記者又聯(lián)系了醫(yī)政與醫(yī)療監(jiān)管處，該部門一位工作人員表示，不知道藥品采購和醫(yī)院評級有什么聯(lián)系，更讓人感到一頭霧水。

隨后，記者聯(lián)系了四川省醫(yī)院評審辦公室，這家辦公室的負責人不在。記者發(fā)現(xiàn)，該辦公室負責人由四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會一位副秘書長兼任，而這家辦公室實際上掛靠在四川省醫(yī)療衛(wèi)生技術咨詢所內(nèi)。辦公室工作人員聯(lián)系了這位負責人馬主任，但是在得知記者來意后，該負責人的手機就一直處于聯(lián)系不上的狀態(tài)。

據(jù)一位業(yè)內(nèi)人士估計，四川省衛(wèi)生廳制定這樣的政策，目的是為了幫助省內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)，提高制藥工業(yè)帶來的稅收。"現(xiàn)在醫(yī)改要求切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條，公立醫(yī)院的資金缺口一部分是靠國家財政補貼，另外一部分要靠本省財政補貼。如果本地制藥工業(yè)的稅收不能增長，當?shù)刎斦隙〞杏X負擔加重，總之，當?shù)匦l(wèi)生廳做出這樣的決定，一定有來自政府其他部門的壓力。"

對于藥品采購中的地方保護主義，行業(yè)人士和專家紛紛表示不可取。復旦大學藥物經(jīng)濟學評價與研究中心主任胡善聯(lián)表示，招標就是為了引入市場競爭機制，不應該使用行政手段干預。

"在藥品流通市場搞地方保護主義，這是和國家政策相背離的。"中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長郭云沛評論。他把醫(yī)療服務和藥品采購形象地比喻為戰(zhàn)士和武器的關系："如果醫(yī)生是戰(zhàn)場上的戰(zhàn)士，那么藥品招標采購就是提供子彈，提供武器，而沒有好的武器，戰(zhàn)役的成敗可想而知。"

郭云沛表示，藥品招標采購中的地方保護主義分割了全國的統(tǒng)一市場，不僅阻礙了產(chǎn)品的正常競爭和流通，也阻礙了醫(yī)改的進程。新醫(yī)改的方案主體是"四梁八柱"。所謂"四梁"，指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應體系，而藥品如何招標采購，如何配送是其中重要的"一梁"。郭云沛認為，目前在藥品招標采購和配送中普遍出現(xiàn)并愈演愈烈的地方保護主義，將嚴重影響藥品供應體系這重要的"一梁"，阻礙醫(yī)改的深入和推進。