核心提示：二甲雙胍具有減輕體重的作用。但是肥胖癥是一個(gè)非常復(fù)雜的疾病，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，因此需要多個(gè)學(xué)科共同合作制定更為專(zhuān)業(yè)規(guī)范的治療方案。目前無(wú)論是二甲雙胍的適應(yīng)證，還是肥胖的治療方案，均沒(méi)有二甲雙胍可用于減肥的依據(jù)。

　　隨著糖尿病患病率的不斷攀升，如何更好地預(yù)防和治療糖尿病是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一個(gè)沉重話題。在糖尿病用藥中，降低基礎(chǔ)血糖的二甲雙胍可謂是一個(gè)“明星”，歷經(jīng)曲折，最終仍以其優(yōu)異的降糖效果和卓越的安全性，走在了糖尿病藥物治療的前線。

　　二甲雙胍的前世今生

　　揭開(kāi)二甲雙胍的前世之謎，要追溯到20世紀(jì)前葉，英國(guó)愛(ài)丁堡的Geoges Tanret發(fā)現(xiàn)一種名為山羊豆素的胍類(lèi)生物堿，不斷增加其劑量可引發(fā)動(dòng)物出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。而二甲雙胍首先是由Werner和Bell在愛(ài)爾蘭都柏林大學(xué)的Trinity學(xué)院合成的。后來(lái)，隨著人們對(duì)其毒性的誤解，以及胰島素和磺脲類(lèi)藥物的產(chǎn)生，人們逐漸冷落了二甲雙胍。1957年，Sterne在法國(guó)首次將二甲雙胍應(yīng)用于人體，并闡述了其有效性和安全性。在人們應(yīng)用降糖效果更強(qiáng)的雙胍類(lèi)藥物（苯乙雙胍和丁雙胍）治病的過(guò)程中，其致命乳酸酸中毒的不良反應(yīng)引發(fā)了人們對(duì)雙胍類(lèi)降糖藥利弊的重新審視。在今天，回顧大量臨床試驗(yàn)和臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍以其安全有效性堅(jiān)持到現(xiàn)在，有著不容置疑的優(yōu)勢(shì)。

　　二甲雙胍的“正能量”

　　作為走在糖尿病藥物治療前線的二甲雙胍，將自身的“正能量”傳遞給糖尿病患者，助益于糖尿病的治療。雖然二甲雙胍降糖的具體機(jī)制尚不完全明確，但目前認(rèn)為，改善肝臟和外周組織的胰島素抵抗是其發(fā)揮降糖效應(yīng)的關(guān)鍵，同時(shí)，它還有抑制腸道對(duì)葡萄糖吸收的作用。二甲雙胍無(wú)促使脂肪合成和促胰島素分泌的作用，不會(huì)增加患者體重，也不會(huì)促使發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)正常人無(wú)明顯降血糖作用。英國(guó)前瞻性糖尿病研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍具有獨(dú)立于降糖效應(yīng)以外的心血管保護(hù)作用，除此之外，還具有治療多囊卵巢綜合征、不孕癥，甚至有抑制乳腺、前列腺、卵巢腫瘤細(xì)胞的作用。

　　2005年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）出版的《糖尿病臨床指南》建議，所有的糖尿病患者都應(yīng)使用二甲雙胍作為基本的治療方案，除非有禁忌證或不能耐受該藥物。在最新的歐洲、美國(guó)以及國(guó)內(nèi)的指南中，二甲雙胍均是治療2型糖尿病的首選藥物。2012年第48屆歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)年會(huì)上，歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明，其核心之一便是“除非有禁忌證，應(yīng)使用二甲雙胍作為最佳一線治療藥物”，即通過(guò)各種手段，設(shè)法加用二甲雙胍，全程應(yīng)用。雖然有學(xué)者認(rèn)為，“增加活動(dòng)量及優(yōu)化食物攝入的生活方式干預(yù)是任何2型糖尿病治療方案的基礎(chǔ)”，但有研究表明，2型糖尿病患者對(duì)于飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)的依從性較差，而對(duì)于口服藥物的依從性較高，故建議一經(jīng)診斷為2型糖尿病即開(kāi)始使用二甲雙胍。

　　二甲雙胍也有“負(fù)能量”

　　雖然二甲雙胍的“正能量”可有效治療糖尿病，但也存在“負(fù)能量”。其“負(fù)能量”主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、消化不良、腹部不適及乏力、頭痛等，最嚴(yán)重的是乳酸酸中毒，發(fā)生率極低，除非有一種或多種危險(xiǎn)因素，如嚴(yán)重的腎功能、心功能或肺功能不全。

　　對(duì)于消化道反應(yīng)的預(yù)防，可從小劑量開(kāi)始，逐步增加，一般1~2周可以適應(yīng)。如果仍然不能耐受，可以選擇其他劑型（普通片、緩釋片、膠囊、緩釋膠囊）或更換廠家。為避免乳酸酸中毒的發(fā)生，則應(yīng)注意合理應(yīng)用，如用于治療缺血缺氧性疾病、腎功能不全的一些藥物，可能會(huì)與二甲雙胍競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)奪腎小管運(yùn)輸系統(tǒng)，應(yīng)慎用或避免使用。

　　二甲雙胍常見(jiàn)使用誤區(qū)

　　誤區(qū)一：餐前半小時(shí)服用二甲雙胍

　　餐前半小時(shí)服用的降糖藥主要有磺脲類(lèi)降糖藥。而二甲雙胍主要在小腸吸收，進(jìn)食時(shí)服用，藥物的吸收速度和吸收程度略減少。因此，該藥可以餐前服用，但為了避免引起消化道反應(yīng)而影響食欲，可以餐時(shí)或餐后立刻服用。

　　誤區(qū)二：二甲雙胍會(huì)傷腎

　　二甲雙胍?guī)缀醪慌c血漿蛋白結(jié)合，按照常用臨床劑量和給藥方案口服，可在24~48小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，主要經(jīng)腎臟排泄，24小時(shí)內(nèi)可經(jīng)腎臟排泄掉90%。腎臟只是排泄二甲雙胍的器官，二甲雙胍本身并不會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生任何不良影響。但是腎功能不全時(shí)，可能會(huì)引起二甲雙胍蓄積，從而增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

　　誤區(qū)三：打胰島素可以不服用二甲雙胍

　　2型糖尿病的發(fā)病原因之一就是胰島素抵抗，二甲雙胍具有增加胰島素敏感性的作用。它不僅可以直接減輕體重，而且可以通過(guò)減少胰島素用量，間接減少體重增加。甚至在治療1型糖尿病時(shí)，也可以在應(yīng)用胰島素時(shí)聯(lián)合使用二甲雙胍。所以二甲雙胍是胰島素的“黃金伴侶”。

　　誤區(qū)四：非肥胖的2型糖尿病患者不能用二甲雙胍

　　二甲雙胍可增加胰島素敏感性。越肥胖的2型糖尿病患者，胰島素抵抗越嚴(yán)重，應(yīng)用二甲雙胍效果就越好。2型糖尿病患者或多或少都會(huì)存在胰島素抵抗，所以都可以使用二甲雙胍。而且目前指南中建議，“除非有禁忌證，應(yīng)使用二甲雙胍作為最佳一線治療藥物”，顯然“非肥胖”不是禁忌證。

　　誤區(qū)五：二甲雙胍可以用來(lái)減肥

　　二甲雙胍具有減輕體重的作用。但是肥胖癥是一個(gè)非常復(fù)雜的疾病，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，因此需要多個(gè)學(xué)科共同合作制定更為專(zhuān)業(yè)規(guī)范的治療方案。目前無(wú)論是二甲雙胍的適應(yīng)證，還是肥胖的治療方案，均沒(méi)有二甲雙胍可用于減肥的依據(jù)。

　　使用二甲雙胍的禁忌證

　　一、2型糖尿病伴有酮癥酸中毒、肝腎功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染和外傷、重大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧情況、既往有乳酸性酸中毒史者，以及對(duì)二甲雙胍過(guò)敏者禁用。

　　二、哺乳期婦女禁用。

　　(吳亞平 北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院糖尿病科    袁群 北京市朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院糖尿病科主任醫(yī)師)