近日，關(guān)于招標(biāo)模式以及二次議價(jià)的討論越來越多。隨著兩會(huì)的召開，不少代表也紛紛以個(gè)人或者聯(lián)名提案的方式要求改革。但是對(duì)于招標(biāo)改革的方向，卻沒人能夠提出比較好的方案或者模式。即使有一些改進(jìn)的建議，客觀地說，也都是建立在對(duì)自己方面有利的前提下，而非全局整體獲益，或者說多贏。

為此，筆者設(shè)計(jì)了一種新的藥品招標(biāo)采購模式，這種模式大體思路上有一些四川掛網(wǎng)和藥交所模式的影子，但是還是有一些創(chuàng)新，望同業(yè)內(nèi)人士探討研究。

◆孔雀/文招標(biāo)導(dǎo)致的各方不滿政府 投入了大量的人力物力、研究政策分析市場，最終確立了以省為單位的招標(biāo)模式，繼而投入建立省級(jí)公立的采購中心。但從結(jié)果來看，這種模式效率并不高，幾年時(shí)間才能完成一次招標(biāo)，對(duì)于藥品價(jià)格降低的程度有限，群眾不買賬，企業(yè)也抱有怨言。

企業(yè) 目前招標(biāo)的各種模式讓企業(yè)疲于應(yīng)對(duì)，每個(gè)企業(yè)都得成立部門，設(shè)置專人負(fù)責(zé)30多個(gè)省級(jí)招標(biāo)，加之各種投標(biāo)及公關(guān)費(fèi)用開支。然而，中標(biāo)不等于銷售，往往中標(biāo)后整個(gè)標(biāo)期無法進(jìn)入醫(yī)院銷售也是正常的事。加之招標(biāo)唯低價(jià)中標(biāo)不斷地壓低企業(yè)利潤，而利潤的降低并沒有帶來銷量的提高。各種不正當(dāng)競爭的出現(xiàn)，如惡意中標(biāo)、降低藥品標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)等等，導(dǎo)致不少劣藥驅(qū)除良藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。

醫(yī)院 招標(biāo)后臨床用藥受影響，往往醫(yī)院習(xí)慣用藥，或是質(zhì)量優(yōu)異的藥物無法中標(biāo)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)藥物產(chǎn)生很多質(zhì)疑。招標(biāo)降價(jià)對(duì)于醫(yī)院的利益亦有所影響。個(gè)別常用廉價(jià)藥物由于廠家的惡意競爭而降價(jià)死，臨床藥物短缺。

事實(shí)上，各方不滿意的原因歸結(jié)起來可以概括為以下幾點(diǎn)：

1、行政管理的痕跡太強(qiáng)。招標(biāo)辦屬于典型的管辦不分的部門，在一次招標(biāo)中，既做運(yùn)動(dòng)員，又做裁判員。自身權(quán)力很大，卻缺乏有效的監(jiān)督，導(dǎo)致一些腐敗的發(fā)生。

2、不夠公開透明。很多招標(biāo)從規(guī)則開始，就完全屬于暗箱操作，屬于行政拍腦門出臺(tái)。既無醫(yī)院參與，亦無企業(yè)參與，醫(yī)院和企業(yè)作為供需雙方，完全被屏蔽于規(guī)則制定之外。很多企業(yè)投入大量人力物力，采取各種手段去分析競品，甚至搞潛規(guī)則。

3、市場程度不夠。招標(biāo)采購明顯有著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影子，招一次標(biāo)，降一次價(jià)，具體市場供需有什么情況，則完全脫離于招標(biāo)之外。很多稀缺產(chǎn)品無法銷售，或者轉(zhuǎn)向黑市銷售。大量的新藥苦于沒參加上一次招標(biāo)而無法銷售。企業(yè)沒法根據(jù)供需來制定新產(chǎn)品的開發(fā)計(jì)劃。

如何提高各方主動(dòng)性改進(jìn)方案——藥企主動(dòng)掛網(wǎng)交易招標(biāo)辦建立在線實(shí)時(shí)的競價(jià)交易系統(tǒng)：按通用名劑型規(guī)格，分質(zhì)量層次制定交易指導(dǎo)價(jià)。對(duì)于高于交易指導(dǎo)價(jià)的成交情況進(jìn)行調(diào)查和干涉。交易指導(dǎo)價(jià)為動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上根據(jù)上一輪平均成交價(jià)格加權(quán)制定。

企業(yè)主動(dòng)掛網(wǎng)交易：招標(biāo)模式中，往往由于政府一直管制企業(yè)，而導(dǎo)致企業(yè)對(duì)于招標(biāo)沒有好感。新模式將企業(yè)從被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，以促進(jìn)成交。

醫(yī)院主動(dòng)上網(wǎng)采購：招標(biāo)模式中，往往由于政府一直管制醫(yī)院，而導(dǎo)致醫(yī)院根本無法針對(duì)本院的需求來選擇本院用藥。新模式中醫(yī)院可以自身根據(jù)臨床用藥需求，由醫(yī)院自己決定采購何種產(chǎn)品。

成交模式——藥企自主報(bào)價(jià)由企業(yè)主動(dòng)根據(jù)指導(dǎo)價(jià)和自身能力來報(bào)價(jià)。如產(chǎn)品A，交易指導(dǎo)價(jià)10元。由企業(yè)自己根據(jù)情況來報(bào)出價(jià)格，比如按數(shù)量設(shè)定，如100件以下，10元；100-1000件，9.9折?；蛘甙次ㄒ回浽丛O(shè)定，如三級(jí)醫(yī)院唯一貨源，9.8折，甚至可以設(shè)定為排除同類競品，如排除同通用名同質(zhì)量層次其他口服常釋劑型，9折。各種折扣可以由企業(yè)自己設(shè)定，建議設(shè)計(jì)降價(jià)比例，這樣可以設(shè)計(jì)為可疊加參數(shù)。具體可以見淘寶各種店鋪。

其次，企業(yè)可以自己設(shè)計(jì)宣傳及備注，如可備注“A產(chǎn)品同通用名下銷量全國第一”或者“本廠為本省名優(yōu)企業(yè)”等等，供醫(yī)院查閱。然后醫(yī)院根據(jù)自身的采購量來選擇產(chǎn)品，比如一家三甲醫(yī)院，選擇A產(chǎn)品，可以根據(jù)以往使用的產(chǎn)品查詢廠家，查看價(jià)格。也可以看看其他廠家的報(bào)價(jià)。比如原來采購的廠家報(bào)價(jià)高，而且質(zhì)量不好，想換別的廠家看看，那么就可以勾選A產(chǎn)品，先根據(jù)自己的采購量，勾選能供貨的廠家，然后可以勾選“化藥100強(qiáng)”，再勾選“新GMP”等。如果此時(shí)出現(xiàn)了所有符合條件的產(chǎn)品，再和原來的產(chǎn)品比對(duì)一下價(jià)格，覺得合適就可以下單采購。

區(qū)別于二次議價(jià)——公開競價(jià)1、招標(biāo)辦制定的只是交易指導(dǎo)價(jià)，而非限價(jià)，所以根本沒有所謂的“第一次議價(jià)”，也就是說，允許高于交易指導(dǎo)價(jià)成交。招標(biāo)辦的職能是調(diào)查高于指導(dǎo)價(jià)成交的情況，然后視情況調(diào)高交易指導(dǎo)價(jià)，或者作出一定的處罰。

2、報(bào)價(jià)由企業(yè)提出，而非招標(biāo)辦要求。企業(yè)可以根據(jù)自身的市場狀況開出報(bào)價(jià)。比如我是本地企業(yè)，物流成本低，交易價(jià)格就可以稍微低幾個(gè)點(diǎn)；或者，企業(yè)為了占領(lǐng)這塊市場，打擊競品，可以往低報(bào)幾個(gè)點(diǎn)，量一旦上去了，雖然降幾個(gè)點(diǎn)，但是整體利潤還能提高。

3、過程是一個(gè)公開競價(jià)模式，任何人都可以看到別人的報(bào)價(jià)和限制，這就恰如孔雀開屏一樣。大家都是孔雀，都可以供別人參觀，所有企業(yè)和所有醫(yī)院都是在完全公開透明的市場環(huán)境下進(jìn)行交易。

采購周期——一季度至半年由于該模式是一個(gè)動(dòng)態(tài)的公開競價(jià)模式，同時(shí)考慮到藥品流通存在一定的特殊性，建議每個(gè)季度至半年即可由廠家做出一次報(bào)價(jià)調(diào)整，而醫(yī)院也可以同時(shí)調(diào)整采購。在報(bào)價(jià)和采購調(diào)整的同時(shí)，招標(biāo)辦亦根據(jù)上一個(gè)采購周期的交易情況，做出是否調(diào)整交易指導(dǎo)價(jià)的決定。考慮到招標(biāo)辦的實(shí)際工作量，也可以兩個(gè)采購周期調(diào)整一次指導(dǎo)價(jià)。

最終價(jià)格和差價(jià)——交易價(jià)順加15%以交易指導(dǎo)價(jià)順加15%（實(shí)行零差率的醫(yī)院不順加）作為最終價(jià)格比較合適。如果實(shí)際成交價(jià)格低于交易指導(dǎo)價(jià)，那么，差額部分50%左右作為醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)，在每年度末由招標(biāo)辦最終結(jié)算并返還給醫(yī)院，剩下50%左右可以考慮作為當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生基金，或者注入當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；?，用于補(bǔ)償患者。如果有個(gè)別產(chǎn)品實(shí)際成交價(jià)格高于交易指導(dǎo)價(jià)，如確實(shí)是市場供需發(fā)生變化，而非醫(yī)院企業(yè)串通抬價(jià)的情況，那么其中的損失從上述金額中扣除。

觀點(diǎn)爭鋒網(wǎng)友剖析“孔雀模式”的先進(jìn)性：

1、鼓勵(lì)醫(yī)院二次議價(jià)，把議價(jià)后的差價(jià)五五分成，用于財(cái)政補(bǔ)償醫(yī)院和醫(yī)保補(bǔ)償患者。醫(yī)院有主動(dòng)性去通過競價(jià)談判降低藥品采購價(jià)格，能更有效地壓低醫(yī)院采購價(jià)。

2、動(dòng)態(tài)指導(dǎo)價(jià)+單一貨源競價(jià)成交+動(dòng)態(tài)監(jiān)管，通過限價(jià)和競價(jià)機(jī)制，更靈活更便捷地以交易平臺(tái)模式開展藥品掛網(wǎng)采購工作。

3、競價(jià)機(jī)制相對(duì)透明，采購量或許得到了明確，而不是只招標(biāo)不采購。

存在的問題：

1、成交機(jī)制不太透明。醫(yī)院可以以優(yōu)先質(zhì)量為由，采購價(jià)格高的藥品。這可能給企業(yè)留下操作空間。如果企業(yè)“公關(guān)”醫(yī)院采購負(fù)責(zé)人，暗箱操作，獲得高價(jià)成交，這是非?？赡艿摹?/p>

2、政策引導(dǎo)方向不明，未必能降低藥價(jià)。鼓勵(lì)醫(yī)院使用價(jià)格低的藥品，還是原研單獨(dú)定價(jià)？估計(jì)還會(huì)引起爭議。鼓勵(lì)“質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理”？那也不排除醫(yī)院優(yōu)先采購原研藥，外企藥品或單獨(dú)定價(jià)，對(duì)于降低藥品價(jià)格和藥費(fèi)依舊不利。

3、未斬?cái)嗄缓罄骀湕l，價(jià)格虛高的反彈會(huì)較大。只要以藥養(yǎng)醫(yī)沒斷絕，醫(yī)生回扣就不會(huì)減少。這樣企業(yè)依舊會(huì)想辦法高價(jià)掛網(wǎng)，公關(guān)醫(yī)院采購獲得進(jìn)入醫(yī)院門檻，再帶銷售獲得醫(yī)生處方。在這樣一種機(jī)制下，依舊會(huì)有價(jià)格虛高的藥品存在。

『孔雀』回復(fù)關(guān)于先進(jìn)性1、孔雀模式并非二次議價(jià)模式，只有一次成交價(jià)，而這個(gè)成交價(jià)是由企業(yè)所主動(dòng)提出的，強(qiáng)調(diào)企業(yè)在招標(biāo)中的主動(dòng)性，這是我認(rèn)為比較先進(jìn)的一點(diǎn)。

2、短周期+動(dòng)態(tài)調(diào)整是第二個(gè)比較先進(jìn)的點(diǎn)，更靈活更便捷，也降低交易各方成本。

3、公開透明和高度市場化是第三個(gè)較先進(jìn)的點(diǎn)，量價(jià)掛鉤只是一方面。在完全沒接觸招標(biāo)的朋友看來，孔雀模式其實(shí)像是由淘寶電商模式演化而來的，但淘寶公開透明和高度市場化確實(shí)獲得了成功。

關(guān)于存在的問題1、第一點(diǎn)，不要忘記交易指導(dǎo)價(jià)的設(shè)置及動(dòng)態(tài)調(diào)整，假設(shè)說1家企業(yè)和1家醫(yī)院高價(jià)成交，那么下一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整周期，也就是3個(gè)月到半年后，這2家達(dá)成的高價(jià)如果不具備普遍性，那么就很可能會(huì)高于交易指導(dǎo)價(jià)，則會(huì)提示招標(biāo)辦介入調(diào)查。第二點(diǎn)，孔雀模式最大的特點(diǎn)之一就是公開透明，如果大家的成交價(jià)都很低，只有某醫(yī)院和某企業(yè)總是達(dá)成相對(duì)高價(jià)，如果某企業(yè)可以做到跟絕大多數(shù)醫(yī)院高價(jià)成交，而絕大多數(shù)醫(yī)院放著更低價(jià)的產(chǎn)品不采購，那么必然有其高價(jià)的理由。

2、企業(yè)之所以反對(duì)招標(biāo)降價(jià)，是因?yàn)檎袠?biāo)過程中，企業(yè)完全處于被動(dòng)受限的方面，可以說，沒有絲毫的主動(dòng)權(quán)可言。而孔雀模式是企業(yè)主動(dòng)交易，醫(yī)院對(duì)應(yīng)選擇的方式。企業(yè)是否降價(jià)，從降價(jià)中能獲得多少好處，都是可以自行計(jì)算和衡量的。如果對(duì)自己的產(chǎn)品有絕對(duì)的自信，比如產(chǎn)品當(dāng)前占絕對(duì)的市場主導(dǎo)地位，完全可以少降價(jià)甚至不降價(jià)。在現(xiàn)有的招標(biāo)模式下，大廠名優(yōu)產(chǎn)品被劣藥驅(qū)除的現(xiàn)象很多；當(dāng)然，如果自身實(shí)力不濟(jì)，那么在高度市場化的環(huán)境下，被優(yōu)勝劣汰也是很正常的事。

3、目前的幕后利益鏈條根本不應(yīng)該通過招標(biāo)的環(huán)節(jié)來斬?cái)?。換句話說，以目前的對(duì)醫(yī)生個(gè)人的補(bǔ)償機(jī)制來看，醫(yī)改是很難觸及的。世界上根本不存在既讓馬兒跑，又不讓馬兒吃草的事。在醫(yī)療市場并不處于市場化的情況下，政府既然沒有補(bǔ)償，醫(yī)生個(gè)人自然會(huì)從各種途徑得到補(bǔ)償。我一直不贊同醫(yī)改用所謂“斬?cái)?rdquo;、“徹底分離”等說法，真正良性的改革應(yīng)該循序漸進(jìn)。