“看病貴”早已是社會(huì)共識(shí)。所謂“貴”，應(yīng)是指商品或服務(wù)的價(jià)格或收費(fèi)（支出），相對(duì)于收入來說是一個(gè)太大的數(shù)額，或者是一個(gè)太大的比例，讓人們覺得“難以承受”。在剛剛召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)上，陳竺部長坦言，這一問題尚未從根本上得到解決?；?ldquo;看病貴”須從兩方面著手。一方面是減少個(gè)人直接支付的比例，增加醫(yī)保支付的比例（即他人分擔(dān)的比例），另一方面是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的幅度，這是最根本的。

醫(yī)療費(fèi)用的增長是不可避免的，但是，如果其增長的幅度與收入同步，甚至高于收入的增長幅度，那么，人們始終都會(huì)覺得“難以承受”，則“看病貴”的怪圈就無法突破。人社部等3個(gè)部委在2012年12月出臺(tái)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，就是力圖采用強(qiáng)力的手段，通過設(shè)定一個(gè)限額來硬性地控制費(fèi)用增長。文件要求按醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域設(shè)定總額的水平，并且要分解到各級(jí)、各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種做法能否實(shí)現(xiàn)“控制費(fèi)用增長”目標(biāo)呢？這恐怕還要取決于政策的明晰與對(duì)它的認(rèn)識(shí)（政策層面）以及技術(shù)手段的操作性（技術(shù)層面）。

首先，“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制”不同于“總額預(yù)付”，它沒有明確的支付單元和和按單元設(shè)定的費(fèi)率，只是設(shè)定了一個(gè)“總額”，在此總額下仍然是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。因此，不能將它拔高為“一種支付方式改革”，其實(shí)質(zhì)仍然是服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為合乎“理性的經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，則在“總額”之內(nèi)其行為不會(huì)有什么明顯變化；它會(huì)充分用足這個(gè)總額，一般不會(huì)讓“結(jié)余”出現(xiàn)，因?yàn)檫@樣可能會(huì)影響往后的“總額”確定；是否會(huì)超出“總額”則要視超出后分擔(dān)的比例，當(dāng)某些項(xiàng)目的凈收益能夠大于這個(gè)分擔(dān)比例時(shí)，它還會(huì)提供這些服務(wù)，否則它會(huì)有計(jì)劃地控制服務(wù)數(shù)量，采用各種方式把消費(fèi)者拒之于門外，尤其是在整個(gè)醫(yī)保并非單一的購買者時(shí)（當(dāng)前正是這種狀況），更容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象，即首先把實(shí)行總額控制的醫(yī)保病人篩除；并且，在技術(shù)層面，很難判定是否“推諉”了病人，由此可能會(huì)影響到人群的衛(wèi)生服務(wù)可及性。

控制醫(yī)療費(fèi)用增長幅度應(yīng)該是指：在保障質(zhì)量和至少不減少數(shù)量的前提下，費(fèi)用增長幅度要降下來。以犧牲質(zhì)量和可及性來控制費(fèi)用的增長都是不可取的?？刭M(fèi)的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)醫(yī)生的行為，使之有動(dòng)力減少和避免浪費(fèi)；簡單地設(shè)定一個(gè)“頂”，試圖壓住費(fèi)用增長的“彈簧”恐怕難以成為一個(gè)長期有效的方式。

“總額控制”把疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)按一個(gè)總額全部轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)了。在目前完全自由選擇就醫(yī)的狀況下，這些風(fēng)險(xiǎn)如何在眾多的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中恰當(dāng)?shù)胤峙?，這在技術(shù)操作上也不是一件容易的事。同時(shí)，在供給者承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于其監(jiān)管的要求也更高了。就筆者在一些地方的調(diào)查，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力，尚難以適應(yīng)這樣的要求。調(diào)節(jié)供給者的行為，采用支付方式改革可能會(huì)更有效。若門診實(shí)行按人頭付費(fèi)、資源實(shí)行按病種付費(fèi)，則就無需再搞總額控制了。

其次，醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理應(yīng)包含對(duì)收益人的補(bǔ)償和向供給者購買服務(wù)兩個(gè)方面。醫(yī)?；鹂梢杂盟氖袌隽Γ瑴p少信息不對(duì)稱的程度，通過談判以合適的價(jià)格購買質(zhì)量得到保障的醫(yī)療服務(wù)。但它不是單一的價(jià)格制定者，無法按自己的預(yù)算來確定價(jià)格；由于醫(yī)療需求的隨機(jī)性和其他因素（如居民收入、醫(yī)保的保障水平等）的影響，也難以控制需求的數(shù)量和這些數(shù)量在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分布。因此，從購買服務(wù)的角度看，很難實(shí)現(xiàn)所謂“以收定支”。“以收定支”是醫(yī)?；鹬贫▽?duì)受益人的補(bǔ)償方案時(shí)應(yīng)當(dāng)采用的原則。只有厘清兩者的關(guān)系，才不至于誤導(dǎo)了“總額控制”。

再次，實(shí)行總額控制，極大地涉及到供給者、醫(yī)保基金和參保人的利益及其調(diào)整。在這個(gè)博弈中，只有“多贏”才可望順利、可持續(xù)地推進(jìn)，因此，最好集中在“增量”部分做文章。3部委《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，其實(shí)是人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）的修改和提升版，它基本上是反映了醫(yī)?；鸱降脑V求，還必須有反映相關(guān)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人群）訴求的配套措施，以利形成一定的共識(shí)，才能確保3部委要求“控制費(fèi)用增長”的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

控費(fèi)的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)醫(yī)生的行為，使之有動(dòng)力減少和避免醫(yī)藥資源的浪費(fèi)；簡單地設(shè)定一個(gè)“頂”，試圖壓住費(fèi)用增長的“彈簧”恐怕難以成為一個(gè)長期有效的方式。