隨著人口老齡化與疾病譜的變化，慢性病正嚴(yán)重危害著人類(lèi)的生命健康，并已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。而高血壓、糖尿病等慢性病病人正是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群，對(duì)其的隨訪工作能有效控制或穩(wěn)定慢性病患者的病情，從而大大減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生，保障居民的身心健康。

與大醫(yī)院相比，社區(qū)隨訪具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。首先，社區(qū)醫(yī)師能夠掌握轄區(qū)內(nèi)每位患者的健康檔案，并了解患者的既往病史，其上門(mén)隨訪比大醫(yī)院方便得多；其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居民在平時(shí)的就診和開(kāi)展的公共衛(wèi)生項(xiàng)目中對(duì)彼此已有了解，溝通起來(lái)比較方便，更利于隨訪工作的開(kāi)展。 

而除其自身的優(yōu)勢(shì)外，社區(qū)隨訪也極其重要。以對(duì)高血壓患者的社區(qū)隨訪為例，相關(guān)調(diào)查顯示：社區(qū)醫(yī)療干預(yù)具有非常重要的作用，它使許多患者對(duì)高血壓病有了新的認(rèn)識(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑的依從性有了明顯提高，并改變了原來(lái)不良的生活習(xí)慣。

不過(guò)，受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡以及其它各種因素的影響，社區(qū)隨訪還存在很多實(shí)際問(wèn)題，如：許多患者對(duì)慢性病的危害性認(rèn)識(shí)不足；部分患者認(rèn)為無(wú)自覺(jué)癥狀就不需治療；居民健康意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)認(rèn)識(shí)到健康才是最大的財(cái)富；因年老健忘等因素不能規(guī)則服藥；家庭其他成員對(duì)慢性病患者關(guān)心不夠；因社會(huì)詐騙現(xiàn)象較多，一些居民對(duì)醫(yī)務(wù)人員存有戒備心理；因經(jīng)濟(jì)窘迫導(dǎo)致未服藥或不規(guī)則服藥；少數(shù)地方政府及村組干部對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作認(rèn)識(shí)不足、重視不夠。

當(dāng)然，這些問(wèn)題的產(chǎn)生有其歷史的必然性，也很難在短時(shí)間內(nèi)全部解決，其有賴(lài)于政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療支持力度的增強(qiáng)、媒體對(duì)其宣傳力度的加大，但更多的還在于社區(qū)自身能力的強(qiáng)化及社區(qū)內(nèi)所有成員的積極參與。

案例高血壓的社區(qū)隨訪管理目的1、有效控制血壓，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減少高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率、死亡率；

2、及時(shí)評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案，使血壓穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平以下；

3、及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、其他危險(xiǎn)因素以及并存的相關(guān)疾病的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)轉(zhuǎn)院；

4、使不同情況的高血壓患者得到合理、有效的治療，同時(shí)減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

形式1、門(mén)診隨訪管理：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)接診患者，結(jié)合隨訪要求進(jìn)行檢查并記錄；

2、社區(qū)個(gè)體隨訪管理：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)上門(mén)服務(wù)進(jìn)行隨訪管理并記錄；

3、社區(qū)群體隨訪管理：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)設(shè)立高血壓俱樂(lè)部等形式或利用各種活動(dòng)場(chǎng)所（居委會(huì)、社區(qū)義診）開(kāi)展群體隨訪。

內(nèi)容１、血壓動(dòng)態(tài)變化情況：指導(dǎo)患者定期測(cè)量血壓，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者測(cè)量和記錄血壓，分析和評(píng)價(jià)近期血壓控制情況；

２、健康行為改變情況：針對(duì)患者的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康指導(dǎo)干預(yù)； 

３、藥物治療情況：了解藥物使用情況及不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)藥物治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者治療依從性；

４、督促患者定期進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查：根據(jù)管理要求督促患者定期進(jìn)行相關(guān)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

級(jí)別的確定與調(diào)整高血壓患者隨訪要根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層情況，分別納入不同管理級(jí)別，按各級(jí)別不同要求進(jìn)行隨訪。

1、首次評(píng)估與確定管理級(jí)別：患者因高血壓首次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)，根據(jù)血壓高低、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及治療情況進(jìn)行臨床評(píng)估，確定管理級(jí)別，進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別管理；

2、年底評(píng)估與管理級(jí)別的調(diào)整：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師（全科醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師）應(yīng)每年對(duì)分級(jí)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估，根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險(xiǎn)因素變化）確定新的管理級(jí)別。重新確定的管理級(jí)別與原管理級(jí)別不同的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)入新的管理級(jí)別進(jìn)行管理。社區(qū)醫(yī)師對(duì)管理的患者應(yīng)進(jìn)行年度評(píng)估、匯總；

3、不定期評(píng)估調(diào)整管理級(jí)別：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者，出現(xiàn)病情變化、發(fā)生高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，重新確定管理級(jí)別，并按照新的級(jí)別管理要求進(jìn)行隨訪管理。