在所有醫(yī)療資源中，醫(yī)生是最重要和最寶貴的資源。盡管醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)有了長(zhǎng)足發(fā)展，許多診斷和治療設(shè)備、手段已取代人的工作，但鑒于人體本身的復(fù)雜性、個(gè)體之間的差異性，醫(yī)生的作用無(wú)法被取代。人們之所以擠在三甲醫(yī)院就診，主要還是為了得到那里醫(yī)生的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

服務(wù)優(yōu)質(zhì)還需優(yōu)價(jià)

 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和提高，人均壽命有了顯著提高，人們對(duì)于健康的追求也相應(yīng)不斷增長(zhǎng)。而醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和提高，老齡化疾病的復(fù)雜多樣化，都對(duì)醫(yī)生的教育訓(xùn)練和治療水平提出了更高的要求。在發(fā)達(dá)國(guó)家，一個(gè)醫(yī)生首先需要接受大學(xué)四年本科教育，再經(jīng)過(guò)五年醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)，一些?？漆t(yī)生還要經(jīng)過(guò)好幾年的臨床實(shí)習(xí)。我國(guó)醫(yī)學(xué)院也增加了從本科開(kāi)始的八年教育培養(yǎng)制度。一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生還需要經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和持續(xù)的業(yè)務(wù)進(jìn)修。

鑒于生命和健康的重要性，應(yīng)當(dāng)由最優(yōu)秀的專業(yè)人才來(lái)從事醫(yī)生的工作。因此，考慮到培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生人才需要投入的時(shí)間和費(fèi)用，考慮到醫(yī)生職業(yè)本身面臨的挑戰(zhàn)、風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，考慮到需要吸引最優(yōu)秀的人才，醫(yī)生工作崗位需要得到非常優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)尊重。在發(fā)達(dá)國(guó)家中，醫(yī)生的收入處于專業(yè)人士的頂端，遠(yuǎn)高于政府工作人員的收入。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，社會(huì)地位又與收入緊密聯(lián)系。因此，醫(yī)生在發(fā)達(dá)國(guó)家中是一個(gè)非常受人尊重的職業(yè)。

我們不僅應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)生的收入水平，還要考慮醫(yī)生的收入方式，即收入與服務(wù)之間的聯(lián)系。例如，教師是一種腦力勞動(dòng)、專業(yè)化強(qiáng)的職業(yè)，要與人（教育對(duì)象）打交道。教師一般都是學(xué)校的職員，其收入方式主要是工資。盡管工資可以與教師本身的教學(xué)水平、年資、教育訓(xùn)練程度、工作量掛鉤，但是收入與教師提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量之間無(wú)法保持緊密聯(lián)系。許多工作量的變化是無(wú)法通過(guò)收入來(lái)反映的，如果對(duì)教師實(shí)行計(jì)件工資制，那么可以預(yù)見(jiàn)教師會(huì)有動(dòng)力提供數(shù)量更多的、可能并不必需的教育。因此，對(duì)教師實(shí)行工資制，加上考慮工作量等因素的獎(jiǎng)勵(lì)，是一種比較符合教育領(lǐng)域特點(diǎn)的收入分配方式。

醫(yī)療服務(wù)具有一些與教育不同的特點(diǎn)。與一個(gè)教師面對(duì)一個(gè)班學(xué)生不同，醫(yī)生與病人之間基本上是一對(duì)一的關(guān)系，是一種非常個(gè)性化的服務(wù)。因此，醫(yī)生收入更適合采取計(jì)件制而非工資制，不然醫(yī)生缺乏多接收病人的動(dòng)力。當(dāng)然，計(jì)件的計(jì)算單位可以是不同的形式，可以是每一次服務(wù)，也可以是按服務(wù)人數(shù)、月數(shù)來(lái)計(jì)算。鑒于醫(yī)療服務(wù)本身的復(fù)雜性，衡量醫(yī)療質(zhì)量具有很大的難度，特別是醫(yī)療質(zhì)量不僅是客觀的治療效果，還在很大程度上包括醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、與病人的溝通等主觀因素。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的醫(yī)生會(huì)吸引更多的病人前來(lái)看病，因此計(jì)件工資不僅能夠衡量服務(wù)數(shù)量，同時(shí)數(shù)量的多少本身也包含了質(zhì)量的因素。

由于醫(yī)療信息在醫(yī)生與病人之間分布不對(duì)稱，醫(yī)生需要作為病人的代理人來(lái)承擔(dān)推薦治療方案的任務(wù)。當(dāng)對(duì)醫(yī)生采取計(jì)件工資時(shí)，計(jì)件本身包含的內(nèi)容特別重要。如果醫(yī)生的收入不僅來(lái)自本身提供的醫(yī)療服務(wù)，而且還來(lái)自病人的用藥和檢查的話，醫(yī)生便有可能誘導(dǎo)病人使用昂貴的和非必需的醫(yī)療項(xiàng)目。因此，我們需要將醫(yī)生的收入限定在醫(yī)療服務(wù)本身，與藥品和檢查的收入劃分開(kāi)來(lái)。

我國(guó)目前對(duì)醫(yī)生服務(wù)本身的補(bǔ)償嚴(yán)重不足，從而使得醫(yī)生的收入必須通過(guò)藥品和檢查收入來(lái)彌補(bǔ)。造成這個(gè)問(wèn)題的主要原因在于醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)水平嚴(yán)重偏低，加上醫(yī)生收入補(bǔ)償方式采取工資制，使得醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量之間缺乏密切聯(lián)系。如果將醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)之間的聯(lián)系完全切斷，就會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法吸引和留住優(yōu)秀醫(yī)生。

管辦分離強(qiáng)化制約

是否能夠保證醫(yī)生在收入上得到足夠的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，這是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。發(fā)達(dá)國(guó)家的通常情況是，對(duì)一部分住院醫(yī)生采取醫(yī)院雇傭制，而對(duì)大多數(shù)醫(yī)生采取個(gè)體或團(tuán)體就業(yè)制度。當(dāng)醫(yī)生本身是自己的老板時(shí)，其收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量之間緊密聯(lián)系。同時(shí)，當(dāng)醫(yī)生不是醫(yī)院的雇員時(shí)，醫(yī)院的藥品和檢查收入就不再與醫(yī)生的收入相聯(lián)系。

醫(yī)生的就業(yè)制度不僅與醫(yī)生的收入方式有關(guān)，而且與如何有效使用醫(yī)生這種最寶貴的醫(yī)療資源密切相關(guān)。只有當(dāng)醫(yī)生不再是某一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的私有財(cái)產(chǎn)時(shí)，才能最有效地使用醫(yī)生資源，最大限度地發(fā)揮其作用。因此，當(dāng)我們?cè)诳紤]各項(xiàng)醫(yī)改措施時(shí)，必須重視對(duì)醫(yī)生的收入補(bǔ)償方式和就業(yè)制度的研究，這方面改革的滯后將會(huì)制約其他醫(yī)改措施的推進(jìn)。

醫(yī)生收入補(bǔ)償方式和就業(yè)制度的改革是一個(gè)系統(tǒng)性很強(qiáng)的改革，涉及許多方面。在目前我國(guó)公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的情況下，如何進(jìn)行這方面的改革面臨著許多挑戰(zhàn)。

首先，公立醫(yī)院應(yīng)獲得人事自主權(quán)，將醫(yī)生不再作為公務(wù)人員或準(zhǔn)公務(wù)人員（事業(yè)單位人員）來(lái)管理。這需要徹底的管辦分離，而且需要公立醫(yī)院治理方式的改革，使得醫(yī)院成為一個(gè)自主性的實(shí)體。

其次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也需要進(jìn)行調(diào)整，以解決目前服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重低于成本的情況。

最后，大多數(shù)醫(yī)生本身應(yīng)當(dāng)作為一個(gè)獨(dú)立自主的實(shí)體，只有這樣，醫(yī)生的收入問(wèn)題才能得到真正解決。

在這些條件滿足之前，可以嘗試過(guò)渡性的辦法，即允許一部分有條件的醫(yī)院，用服務(wù)收入來(lái)決定醫(yī)生的收入水平。對(duì)于那些大城市的三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于政府資助只占醫(yī)院收入的很小一部分，這些醫(yī)院可以依靠自己的力量解決醫(yī)生的收入問(wèn)題。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，必須有一定的外部監(jiān)督手段，來(lái)避免這些醫(yī)院繼續(xù)以藥補(bǔ)醫(yī)。

鑒于醫(yī)療本身的一些特點(diǎn)，大家會(huì)擔(dān)心，醫(yī)生自主權(quán)的擴(kuò)大、醫(yī)生收入與其勞動(dòng)的緊密聯(lián)系是否會(huì)造成醫(yī)生過(guò)強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

任何事物確實(shí)都有兩面性。醫(yī)生收入和權(quán)力的擴(kuò)大，需要有相應(yīng)的制約條件。在此方面，醫(yī)療支付方，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)方的制約將發(fā)揮重要的作用。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、甚至全民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮越來(lái)越大的作用的情況下，會(huì)形成一種非常強(qiáng)大的制約力量。同時(shí)，在醫(yī)療價(jià)格的制定上，政府、醫(yī)保和消費(fèi)者也要發(fā)揮積極的制約作用。醫(yī)生之間本身的競(jìng)爭(zhēng)也將發(fā)揮重要的制約作用。最后，政府在提供信息方面需要發(fā)揮重要的領(lǐng)導(dǎo)和引導(dǎo)作用，來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)和鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。