如今，“安徽模式”之中，“關(guān)門”的基本藥物目錄經(jīng)過(guò)“增補(bǔ)”已然被消解；“收支兩條線”這個(gè)造成基層積極性喪失、服務(wù)量銳減的政策已開始松動(dòng)；“雙信封”招標(biāo)制度飽受詬病，且未在9月的增補(bǔ)中實(shí)行，改動(dòng)似乎也是必然；只余下“零差率”還沒(méi)有回調(diào)的跡象，但就蕪湖市三甲醫(yī)院所推行的方式來(lái)看，其本質(zhì)還是政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”?？梢哉f(shuō)，“安徽模式”實(shí)際上已經(jīng)瓦解。

 困 “關(guān)門”政策面臨困局按照政策制定者的初衷，我國(guó)實(shí)行基本藥物制度，是為了保證基層（尤其是農(nóng)村地區(qū)）的基本醫(yī)療服務(wù)，解決基層醫(yī)療資源匱乏，民眾個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，甚至是降低藥品價(jià)格，分流患者到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，降低居民藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。但事實(shí)上，這與WHO最初構(gòu)建的基本藥物制度并不吻合，WHO的重點(diǎn)在于藥物的“可及性”，并主要針對(duì)存在藥品短缺的欠發(fā)達(dá)國(guó)家。但中國(guó)的實(shí)際情況卻是藥品產(chǎn)能過(guò)剩，面臨的主要問(wèn)題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下形成的“藥價(jià)虛高”和“不合理用藥”等問(wèn)題。

因此，在實(shí)際的調(diào)研中，安徽省并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)其衛(wèi)生廳所說(shuō)的“四降一升”態(tài)勢(shì)，相反，安徽省蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自2010年開始試點(diǎn)之后其月門診人次數(shù)急劇下降。這并不是特例，而是實(shí)行基本藥物制度的地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象。其原因在于：一方面，由于實(shí)行了“關(guān)門”的基本藥物目錄，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥受到限制，導(dǎo)致看病不方便；另一方面，“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行，使基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的收入水平下降，且其收入與個(gè)人工作能力及工作量關(guān)系不大，因此基層的衛(wèi)生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不愿承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，而把病人轉(zhuǎn)到更高級(jí)別的醫(yī)院去就診。

除此之外，北京大學(xué)光華管理學(xué)院教授劉國(guó)恩強(qiáng)調(diào)，基本藥物制度是“地板政策”，即最基本的保底保障。但在具體實(shí)施時(shí)，中國(guó)卻將其理解成“天花板政策”，即在社區(qū)基層只能使用基藥目錄內(nèi)藥物，不能使用基藥以外的藥物。顯而易見(jiàn)，基本藥物制度的“關(guān)門”政策是在其用藥權(quán)限之上設(shè)置“天花板”。不過(guò)其形成也是因?yàn)樵诨幹贫葘?shí)施之前便備受爭(zhēng)議的基本藥物目錄、招標(biāo)采購(gòu)主體和支付方式等并沒(méi)有徹底得到解決，因此，基藥制度的推行不可能不采用“關(guān)門”政策，因?yàn)槿绻粚⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥僅限于基藥，基藥必因無(wú)利可圖而遭棄用。

變  棄用改革路徑被重拾2012年伊始，隨著“安徽模式”的逐步瓦解，基藥目錄調(diào)整、招標(biāo)采購(gòu)主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程，三年之前未獲采用的改革路徑也隨之逐漸被重新拾起。事實(shí)上，為應(yīng)對(duì)“關(guān)門”政策，在《國(guó)家基本藥物目錄（基層版）》公布之后，各省份就紛紛推出了“增補(bǔ)”目錄，其中，安徽增補(bǔ)了277個(gè)品種，上海增補(bǔ)了381種藥物，增補(bǔ)目錄的體量超過(guò)了國(guó)家基本藥物目錄本身；而政治地位特殊的北京則根本就沒(méi)有執(zhí)行“關(guān)門”政策。2011年9月，安徽省下發(fā)《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》，在原有的基本藥物目錄1154個(gè)品規(guī)之外“增配”總數(shù)5488個(gè)品規(guī)后，衛(wèi)生部藥政司對(duì)“關(guān)門”政策的堅(jiān)持也隨之被打破。

而在“零差率”方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能從藥品加成獲得收入，所以依賴于財(cái)政補(bǔ)償。但在“安徽模式”中，財(cái)政補(bǔ)償采取的是“收支兩條線”的方式。這一政策的后果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入“平均主義和大鍋飯”，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性喪失，推諉病人的現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí)，在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)力不足難以給予補(bǔ)償，也引發(fā)了種種問(wèn)題。在安徽蕪湖，因?yàn)樨?cái)政無(wú)法負(fù)擔(dān)對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入的補(bǔ)償，“收支兩條線”并未推行，而是實(shí)行了與上海“閔行模式”相類似的“二次議價(jià)”，醫(yī)院用藥的成本價(jià)與其銷售價(jià)有20%的差距，醫(yī)院的收入還是來(lái)自藥品，并非真正的“零差率”。同時(shí)，其招標(biāo)主體也發(fā)生了微妙的變化，由獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門的蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心組織招標(biāo)。

政策調(diào)整同樣發(fā)生在上海。自2012年起，上海市的基本藥物招標(biāo)從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保部門，醫(yī)保部門成為了招標(biāo)主體。上海醫(yī)保部門將通過(guò)招標(biāo)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價(jià)”，同時(shí)，在醫(yī)保的中標(biāo)價(jià)之下，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“量?jī)r(jià)掛鉤”與供應(yīng)商“二次議價(jià)”，其間的差額用于補(bǔ)償醫(yī)院。此外，上海在2012年還將全面實(shí)行“總額預(yù)付”。