上世紀(jì)50年代以來，為保障公立醫(yī)院正常運(yùn)行與發(fā)展，我國對公立醫(yī)院實(shí)施了“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策。然而，隨著社會需求日趨增加以及政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“藥品加成”作為重要補(bǔ)償渠道，衍生出“大處方”“大檢查”等一些醫(yī)療“怪現(xiàn)象”，加重了百姓看病負(fù)擔(dān)。

不久前，衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上給取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”開出了時間表，今年在300個試點(diǎn)縣先行推開，力爭2013年在縣級醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的一個重要環(huán)節(jié)，這一舉措將面臨哪些難題？《經(jīng)濟(jì)參考報》記者對此進(jìn)行了追蹤采訪。

“以藥補(bǔ)醫(yī)”催生醫(yī)療怪相

小感冒輸上高級抗生素、頭疼就給上核磁檢查、廉價藥在醫(yī)院“銷聲匿跡”……這是當(dāng)前社會廣為詬病的一些醫(yī)療“怪現(xiàn)象”。提及這些“怪現(xiàn)象”，業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，這正是“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度在作祟。

不久前，57歲的成都市民張?zhí)斐蓟忌狭烁忻?，有點(diǎn)鼻塞、咳嗽，前往家附近的一家醫(yī)院就診。醫(yī)生剛問完癥狀，立即開出了一張化驗(yàn)單，血液檢查結(jié)果顯示“上呼吸道感染”，醫(yī)生給他開了三天液體“又是頭孢類的高級抗生素。”張?zhí)斐颊f“我到收費(fèi)窗口一劃賬，200多元?，F(xiàn)在真不敢生病，看個感冒沒有兩三百元，根本不可能走出醫(yī)院。”

張?zhí)斐嫉脑庥觯瑢?shí)際上講出了許多患者的心聲。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所所長鄭小華說，2006年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，規(guī)定“縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價。這一機(jī)制的“副作用”在于，價格越高的藥品所得到藥品加成越高，所以越貴的藥品就越容易受到醫(yī)生青睞，大處方也就“橫空出世”了。

談到“藥品加成”，成都第三人民醫(yī)院藥劑科主任黃心一直言不諱，近年來，該醫(yī)院通過強(qiáng)化管理、改進(jìn)技術(shù)，使藥品收入占醫(yī)院總收入的比例下降到39%。然而，前幾年，醫(yī)院也曾陷入過“藥品加成”減少影響醫(yī)院發(fā)展的尷尬。“2006年以前，醫(yī)院藥品加成達(dá)到20%-30%。當(dāng)時，醫(yī)院剛貸款修建起新的門診大樓，沒想到藥品加成比例就下降到15%，醫(yī)院收入一下子減少了，曾一度陷入發(fā)展困境。幸好，醫(yī)院在領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下，通過管理創(chuàng)新，突破了難關(guān)。”

據(jù)黃心一介紹，四川省早在2006-2007年就對當(dāng)?shù)匾恍┕⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，按國際通行的藥品使用標(biāo)準(zhǔn)測算，藥品使用量可下降四成。“這兩年，有關(guān)部門加強(qiáng)對大處方的監(jiān)管，但仍有部分醫(yī)院鋌而走險，關(guān)鍵在于有利益驅(qū)動。”黃心一說。

“基藥”推廣惠及基層百姓

為緩解基層百姓看病貴，新醫(yī)改實(shí)施以來，全國各地都在推進(jìn)基本藥物制度建設(shè)，結(jié)束了基層政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的歷史。這也再一次證明了，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”迫在眉睫。

遂寧市船山區(qū)北固鄉(xiāng)的袁開福大爺是九蓮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老病號，因?yàn)榛加新а?、肺氣腫，袁大爺常年需要服藥，每年都要住院一兩次。2009年1月，袁大爺因?yàn)榉覆∽∵M(jìn)醫(yī)院，住院八天花費(fèi)了1395元，其中藥費(fèi)661.5元，平均每日藥費(fèi)82.7元。然而，船山區(qū)實(shí)施基本藥物制度之后，袁大爺再次入院治療，住院22天，總費(fèi)用才2297.7元，其中藥費(fèi)1249.3元，平均每日藥費(fèi)僅56.8元，日均藥品費(fèi)用降幅達(dá)到31%。前后兩次住院，袁大爺告訴記者，他明顯感覺到費(fèi)用降低了。

遂寧市衛(wèi)生局局長何興樹說，全市所有政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施基本藥物制度并零差價銷售之后，基本藥物以及藥品配送企業(yè)由省藥招辦統(tǒng)一招標(biāo)，打破了長期以來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，市里按照實(shí)際的服務(wù)人口，中央人均補(bǔ)貼五元，省補(bǔ)貼2 .4元，要求市區(qū)縣財政補(bǔ)貼不低于三元，為老百姓藥費(fèi)“減負(fù)”。據(jù)統(tǒng)計，全市公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年藥品加成收入達(dá)5000余萬元，實(shí)行零差率銷售基本藥物后，使老百姓個人醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。

在德陽廣漢高平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，記者看到，衛(wèi)生院藥房的電子顯示屏上滾動著“本院實(shí)行基本藥物制度、所售藥品一律零加價”字幕，收費(fèi)處的電子顯示屏上不斷的顯示著患者姓名、本次就診費(fèi)用、新農(nóng)合報銷費(fèi)用和實(shí)際支付費(fèi)用。廣漢市委常委、副市長田鋒說：“基本藥物制度的實(shí)施，小病一般只要幾元、十幾元，給農(nóng)民看病帶來了‘看得見、摸得著’的實(shí)惠。”。

數(shù)據(jù)顯示，四川省自基本藥物制度實(shí)施以來，全省基本藥物實(shí)際銷售價格下降28.8%，藥品零差率銷售惠及群眾6 .41億元。四川省在全國率先出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購使用基本藥物監(jiān)督管理辦法，也是全國首個出臺省、市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用比例政策的省份。目前，二、三級醫(yī)院基本藥物占藥品總銷售額的比例分別為37.5%、17.6%。

取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”仍需政策“給力”

對于衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上提出的取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時間表，基層衛(wèi)生工作人員普遍表示肯定，但對于補(bǔ)償能否到底，仍心存疑慮：我國公立醫(yī)院主要有三個主要成本補(bǔ)償渠道，包括醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財政補(bǔ)助，其中藥品加成占據(jù)重要比例。如何在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度的同時，確保公立醫(yī)院正常運(yùn)行和發(fā)展？

據(jù)了解，全國衛(wèi)生工作會議后，全國各地都在按照衛(wèi)生部的最新精神開展取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”的試點(diǎn)。以四川省為例，今年，每個市州至少要有一個縣級醫(yī)院要開展取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”試點(diǎn)，縣(市、區(qū))超過10個的市州要有兩個縣級醫(yī)院試點(diǎn)。

趙聰說，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，不僅有利于降低老百姓看病的藥品支出，更有利于理順公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)院失去了藥品收入的利益驅(qū)動，就能全身心地投入對“大處方“醫(yī)藥回扣”的監(jiān)管中，對一些醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為“動真格”“雖然推動藥品價格高的因素，不僅僅是‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，還包括現(xiàn)行的藥品定價、招標(biāo)、配送等一系列制度，但希望通過取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，率先拉開降低藥品價格的序幕，幫助老百姓緩解看病貴。”

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，不可能完全依靠政府財政補(bǔ)助，關(guān)鍵還在于完善藥品價格和支付兩大體系，同時提升公立醫(yī)院的管理和效率，他們也給記者開具了一劑“復(fù)方藥”。

第一味：“補(bǔ)藥”———完善價格體系，彌補(bǔ)政策虧損。鄭小華說，目前，我國“重藥輕醫(yī)”價格體系仍未根本改變，對醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)定價過低，導(dǎo)致醫(yī)院收入主要依靠藥品加成或者醫(yī)療檢查等。在國外，醫(yī)藥分開，醫(yī)務(wù)人員收入高，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)上，因此，取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”，要從根本上解決問題，還是應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)水平。

另外，長期以來，我國醫(yī)療價格體系一直沒有理順，目前公立醫(yī)院有許多項目屬于政策性虧損項目，像“先天心室修補(bǔ)術(shù)”，許多醫(yī)院算上醫(yī)療服務(wù)成本后，按國家定價，都屬于虧本經(jīng)營，這導(dǎo)致許多醫(yī)院為彌補(bǔ)損失，讓病人反復(fù)做一些有高額利潤的檢查項目。因此，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，也急需明確政策性虧損項目的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。

第二味：“猛藥”———完善支付制度，創(chuàng)新“醫(yī)保補(bǔ)償”。趙聰說，目前我國醫(yī)療收費(fèi)方式主要是按項目收費(fèi)，這種收費(fèi)方式比較清晰、容易核算，但可能刺激過度醫(yī)療。國外目前主要存在按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)等支付方式，但也都利弊參半“最近，成都市也試點(diǎn)10種病的單病種付費(fèi)，取得了一些效果，但將二、三級醫(yī)院的收費(fèi)統(tǒng)一，也存在一些不合理之處，例如三級醫(yī)院成本高一些，還承擔(dān)著一些培訓(xùn)其他醫(yī)院人員的任務(wù)。”

他認(rèn)為，無論支付體系如何調(diào)整和完善，關(guān)鍵還在于降低老百姓的負(fù)擔(dān)，因此創(chuàng)新“醫(yī)保補(bǔ)償”這一方式值得推薦。四川省在基層政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度時，曾創(chuàng)新醫(yī)保補(bǔ)償方式，實(shí)施“四費(fèi)合一”，將掛號費(fèi)、診察費(fèi)、注射費(fèi)、藥事服務(wù)等統(tǒng)一為10元，并全部由新農(nóng)合報銷。此舉不僅彌補(bǔ)了醫(yī)院藥品收入減少的部分，更實(shí)現(xiàn)了老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)降低。

第三味：“輔藥”———醫(yī)院增質(zhì)提效方能實(shí)現(xiàn)“兜底”。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，醫(yī)院發(fā)展關(guān)鍵還在于自己的增質(zhì)提效“當(dāng)前我國大多數(shù)公立醫(yī)院普遍面臨著‘三低兩不足’的問題：服務(wù)質(zhì)量低下，管理水平低下，運(yùn)行效率低下，競爭力不足和保障力不足。這才是困擾公立醫(yī)院發(fā)展最大的問題，而并非簡單的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這一制度瓶頸。”成都市醫(yī)管局局長婁進(jìn)說。

四川大學(xué)華西醫(yī)院院長石應(yīng)康說，盡管華西醫(yī)院是三甲醫(yī)院，而且主要治療疑難危重病人，但從西南地區(qū)就醫(yī)人群的經(jīng)濟(jì)條件和華西醫(yī)院醫(yī)療效果來看，800多種藥品足以支持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)鍵是如何提高醫(yī)療的質(zhì)量和效率，而不是簡單地依靠藥品收入。