角力“大醫(yī)改”:利益糾葛成公立醫(yī)院改革難題
公立醫(yī)院的改革方案出臺,沒有外界想像的那么容易。一些部門和地方機(jī)構(gòu)開始“死守”固有利益,這是橫亙在“大醫(yī)改”面前的一大難題。
中國醫(yī)藥體制改革正逐級向核心區(qū)域推進(jìn)。
與以往不同的是,醫(yī)改近期實施重點涉及基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革五個大方面的系統(tǒng)化梳理與改變,而并非單獨針對某一項問題,因此在民間,被賦予了“大醫(yī)改”的含義。
在分步驟有序破解的思路下,近期醫(yī)改已取得基本藥物制度改革、農(nóng)村新型合作醫(yī)療改革等部分階段性的成果。
9月,國務(wù)院醫(yī)改辦公室宣布,我國基本藥物制度初步建立。目前,“大醫(yī)改”正在針對前一階段工作中遺留下來的難點重點問題進(jìn)行攻堅,針對公立醫(yī)院的改革思路也日漸清晰。
行百里者半九十。已經(jīng)漸漸厘清外圍的“大醫(yī)改”進(jìn)程,正按照既定計劃,開始步入深水區(qū)。
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革方面,攻堅工作還將持續(xù)到今年年底。目前,有的省份只是簡單地實行藥品零差價銷售,沒有按照國務(wù)院補(bǔ)償機(jī)制文件要求實施綜合改革,機(jī)構(gòu)還是在老的體制機(jī)制下運行。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛指出,如果不采取果斷有效措施,扭轉(zhuǎn)機(jī)制建設(shè)滯后局面,將嚴(yán)重影響醫(yī)改的深入推進(jìn)和實際效果。
為此,國務(wù)院醫(yī)改辦公室已明確要求,進(jìn)一步明確縣級政府是基層機(jī)構(gòu)改革的主要實施者,到今年年底要集中精力、人力、時間,同步完成基本藥物制度全覆蓋和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革工作。國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長、衛(wèi)生部黨組書記張茅強(qiáng)調(diào),推進(jìn)基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革是各地今年必須完成的硬任務(wù)。
國務(wù)院辦公廳已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的指導(dǎo)意見》,并轉(zhuǎn)發(fā)了國家發(fā)展改革委財政部衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)的意見,確?;舅幬镏贫群突鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革順利推進(jìn)。
隨著前兩項任務(wù)的初步完成與成果鞏固,公立醫(yī)院改革的攻堅號角也從“縣級醫(yī)院”傳來。2011年3月,國務(wù)院辦公廳辦發(fā)布《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》明確指出,以“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開,營利性與非營利性分開”為著力點的公立醫(yī)院改革將分層次推開,今年以縣醫(yī)院為改革重點,進(jìn)行綜合改革。有關(guān)人士透露,今年年底至明年初,對于縣級公立醫(yī)院改革會拿出具體方案。
公立醫(yī)院的改革方案出臺,沒有外界想像的那么容易。一些部門和地方機(jī)構(gòu)開始“死守”固有利益,這是橫亙在“大醫(yī)改”面前的一大難題。新的改革方案,不可避免會在相關(guān)部門之間來回研究。既要沖破固有的利益格局,實現(xiàn)改革的“小步快跑”,同時也要充分考慮到改革主體的利益訴求,充分調(diào)動利益各方的積極性,這是改革的設(shè)計者們必須要突圍的重要關(guān)隘。
與此同時,更好發(fā)揮民營醫(yī)院的“鯰魚”效應(yīng),給“大醫(yī)改”以持續(xù)的外圍動力,也進(jìn)入決策層的關(guān)注視野。2010年12月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)2010[58]號)為破解民營資本進(jìn)入醫(yī)療體系打開了窗口。最近,針對民資進(jìn)入遭遇 “玻璃門”的現(xiàn)實狀況,高層正高度重視58號文件的推進(jìn)情況,密切觀察民營資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落實情況,確保非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇,有效的推動醫(yī)改。這不僅意味著民營醫(yī)院要在打破公立醫(yī)院壟斷、促進(jìn)公立醫(yī)院改革中發(fā)揮重要的“鯰魚”作用,更意味未來中國醫(yī)療領(lǐng)域多元市場模式的建立。
很多人并沒有注意到,上次醫(yī)改的名稱是“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”,本次醫(yī)改的名稱則為“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”,一字之差,顯見決策者的多了一個用心,即如何利用醫(yī)改契機(jī),促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)藥相關(guān)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展??梢韵胍?,隨著“大醫(yī)改”的持續(xù)推進(jìn),資本會越來越多感受到來自醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的持續(xù)機(jī)遇。據(jù)了解,決策層已開始就國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整與整合進(jìn)行前期調(diào)研,相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策會陸續(xù)出臺。
一場動員廣泛、真心誠意吸納社會力量參與的“大醫(yī)改”,在經(jīng)歷了從小到大、從易后難、反復(fù)試點,逐步積累經(jīng)驗后,最終將形成改革的頂層設(shè)計方案,為攻克醫(yī)改一個個難題鋪平道路。
逼近深水區(qū)
大醫(yī)改正沿著先易后難,先農(nóng)村后城市,先外圍再核心的路徑,逐漸逼近深水區(qū)。而其中被稱為難上加難的領(lǐng)域,是公立醫(yī)院的改革
大醫(yī)改筑基
兩年多來,中國的醫(yī)改已經(jīng)在基層取得了顯著的成效,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性正在回歸,就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到改善
民營醫(yī)院“玻璃門”
看似已為民營資本打開的醫(yī)療體系大門,仍存在一道道難以逾越的門檻。最高決策層已重點關(guān)注這一問題的癥結(jié)
公立醫(yī)院擴(kuò)張
一邊是民營醫(yī)院受阻玻璃門外;一邊是公立大醫(yī)院對資源的壟斷性擴(kuò)張。漸進(jìn)的大醫(yī)改正在逼近問題核心
破除以藥養(yǎng)醫(yī),難在補(bǔ)償?shù)轿?/strong>
破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制,最大的難點在于建立新的補(bǔ)償機(jī)制。按照去年國務(wù)院頒發(fā)的62號文件精神,中國已明確通過兩個補(bǔ)償渠道:增加政府財政補(bǔ)助;適當(dāng)調(diào)整技術(shù)服務(wù)價格,包括增設(shè)藥事服務(wù)費
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