臨床路徑實踐和按病種分組預(yù)付制度，必將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項目收費”的時代已經(jīng)結(jié)束，“通過臨床路徑按人頭付費、單病種和按病種分組付費、總額預(yù)付”的時代已經(jīng)到來為推進(jìn)公立醫(yī)院改革，衛(wèi)生部將實施臨床路徑作為改革的基礎(chǔ)工作和突破口，近期連續(xù)出臺了一系列規(guī)范性文件。如《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點工作的通知》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》、《關(guān)于印發(fā)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知》等。

　　截止今年8月底，衛(wèi)生部頒布了包括乳腺良性腫瘤等普通外科、動脈導(dǎo)管未閉等心臟大血管外科、血液內(nèi)科、眼科、消化內(nèi)科共309種病癥的臨床路徑；到年底，臨床路徑數(shù)量還會繼續(xù)增加。2010年，全國有30個?。ㄊ?、區(qū)）共計1383家醫(yī)院的8292個臨床科室開展了臨床路徑管理試點，累計治療病例36萬余例。2011年，試點目標(biāo)醫(yī)院擴(kuò)充至31個?。ㄊ小^(qū)）的1406家醫(yī)院。

　　衛(wèi)生部同時要求各省衛(wèi)生行政部門，將臨床路徑管理覆蓋范圍擴(kuò)大到“不少于本轄區(qū)50%的三級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展5個病種臨床路徑管理。各醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。”臨床路徑管理病種平均住院日、病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、單病種總費用增幅等量化任務(wù)指標(biāo)較前降低或持平。同時，試點向縣級醫(yī)院延伸，臨床路徑的大范圍實施開始啟動。

　　臨床路徑被國內(nèi)實踐外證明是一套有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，推廣和實施臨床路徑，不僅要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，還要為醫(yī)療保險的單病種付費、診斷組預(yù)付制（DRGs）等打下基礎(chǔ)，規(guī)定治療必需的藥物、檢查項目和治療手段。同時測算最高限價并向社會公示，減少大處方、大檢查，降低醫(yī)療收費中藥的占比。

　　從按項目收費到按病種付費機(jī)制的轉(zhuǎn)變，將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的采購和使用機(jī)制帶來變革性影響。

　　1.改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式

　　采用按項目收費的支付方法，醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延性發(fā)展”服務(wù)，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，浪費了大量的有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈。臨床路徑背景下按病種付費，迫使醫(yī)院不得不由“外延性發(fā)展”向“內(nèi)斂型發(fā)展”轉(zhuǎn)變，當(dāng)一種疾病被確定付費標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤，必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低成本，盡可能地減少不必要的檢查，選擇有效價廉的藥品提供給患者，縮短患者的住院時間等一系列措施，促進(jìn)醫(yī)院自覺控制成本?！　?/p>

　　2.改變藥品的利潤屬性和成本屬性

　　按項目收費中，藥品對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就意味著利潤，用得越多，利潤越高，價格越高，利潤也越高。按病種收費，藥品費用則成為成本，即成本越高，利潤越少。如果說按項目收費加劇了大處方、大檢查，助推藥價虛高和醫(yī)療費用的增長，那么，按病種收費則會有效地遏制上述現(xiàn)象的發(fā)生?！　?/p>

　　3.改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)

　　新醫(yī)改試點前的數(shù)據(jù)顯示，三級醫(yī)院常用藥品在3000~5000個，二級醫(yī)院通常為2000~3000個，由于順價加價15%政策的驅(qū)使，價格越高，收益越大，因此，高價藥占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分的藥品開支，低價藥用量很少甚至為零。實施按病種收費后，醫(yī)院為了獲得合理的利潤，自然不會讓高價的產(chǎn)品增加診療成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，部分靠給付醫(yī)生臨床費用、價格高、銷量大、可以被同類藥品取代的品種將銷量下降或者被拒絕，低價且可以保證質(zhì)量的藥品用量會相應(yīng)增加。 　　

　　4.改變醫(yī)院遴選標(biāo)準(zhǔn)

　　醫(yī)院在中標(biāo)目錄中選擇藥品，對于同品同規(guī)同劑型而不同廠家的產(chǎn)品，通常價格越高選擇越多，各地表現(xiàn)出的此種現(xiàn)象非常突出。在按項目收費的制度下，由于醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，不會因為產(chǎn)品的價格高賣不出去，反而價格越高獲利越多。不能說醫(yī)院不注重性價比，只是這種體系下，性價比通常是給高價藥品找出合理的理由，如質(zhì)量層次、原研、單獨定價等，而不是真正從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評價藥品的臨床經(jīng)濟(jì)性。按病種收費，將會使醫(yī)院對藥品性價比的認(rèn)識回歸到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)濟(jì)性要求上?！　?/p>

　　5.改變醫(yī)生處方

　　目前體系下，中標(biāo)價格都是政府招標(biāo)，不允許醫(yī)院議價，醫(yī)院只有執(zhí)行中標(biāo)價格，失去了與政府一起降低藥品價格的動力。雖然他們清楚地知道中標(biāo)價格虛高，但出廠價與中標(biāo)價之間的巨大差價與其讓企業(yè)獲得，還不如讓醫(yī)生獲得，醫(yī)療回扣現(xiàn)象愈演愈烈。按病種收費后，收取回扣就等于侵害醫(yī)院整體利益，不僅醫(yī)院本身不允許，同行間也會相互監(jiān)督。

 　　上述變化，將隨著臨床路徑的范圍擴(kuò)大、按病種分組預(yù)付制度的推進(jìn)越發(fā)明顯。雖然目前在上述兩項政策推進(jìn)中存在很多問題和困難，但可以預(yù)見的是，兩項政策必將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項目收費”的時代已經(jīng)結(jié)束，“通過臨床路徑按人頭付費、單病種和按病種分組付費、總額預(yù)付”的時代已經(jīng)到來。