核心提示:改革應(yīng)當(dāng)走的路徑是要開放,放社會資源進(jìn)來,同時,取消不利于社會資源機構(gòu)與公立機構(gòu)平等競爭的政策,即改革。從下放起,從社區(qū)醫(yī)療放起,同時改革公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的機制,使公立社區(qū)醫(yī)療與其他所有制的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除了所有制不同,其他一切運行機制按照
改革應(yīng)當(dāng)走的路徑是要開放,放社會資源進(jìn)來,同時,取消不利于社會資源機構(gòu)與公立機構(gòu)平等競爭的政策,即改革。從下放起,從社區(qū)醫(yī)療放起,同時改革公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的機制,使公立社區(qū)醫(yī)療與其他所有制的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除了所有制不同,其他一切運行機制按照市場規(guī)律建立相同的制度和辦法。
政府社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的改革
比如,像世界上絕大多數(shù)國家一樣實行自由職業(yè)的醫(yī)師制度,實行社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險之間市場化的價格制度;之后,再放開中小醫(yī)療機構(gòu)。這個過程,并不與政府加強公立醫(yī)療機構(gòu)投入相悖。也就是說,政府應(yīng)當(dāng)首先考慮培育醫(yī)療領(lǐng)域的“新經(jīng)濟”,同時抓政府社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的改革,以及社會資源目前不愿進(jìn)入的貧困地區(qū)的投入。
在醫(yī)療行業(yè)“新經(jīng)濟”成分有了一定份額,能夠在公立醫(yī)院全面改革中發(fā)揮功能替代作用時,才能加速推進(jìn)公立醫(yī)院改革。這是否需要很長時間呢?筆者以為不會,理由有二。
一是只要有強大的醫(yī)療需求在,社會資源就能很快涌入,無論社會資源是半非營利性的還是營利性的,只要與公立機構(gòu)平等。社會資金不存在問題,建一所醫(yī)院也不需要花很長時間,建一個診所就更快了。那么,醫(yī)生的來源成問題嗎?前幾年,多少醫(yī)生們都轉(zhuǎn)行了,每年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生找不到當(dāng)醫(yī)生的崗位。社會上有足夠的可以當(dāng)醫(yī)生的人才儲量,以及今后的人才增量。二是幾十年經(jīng)濟體制改革的經(jīng)驗還在,已經(jīng)不需要“摸著石頭過河”了。
簡單地概括:醫(yī)療供方體系是要把“蛋糕”做大,首先是把“新經(jīng)濟”做大,公立規(guī)模不一定減少,只是比例減少。公立醫(yī)院改革并不一定是要改變公立醫(yī)療機構(gòu)所有制的“顏色”,而是改變其運行機制。
醫(yī)療供方體系要把"蛋糕"做大,首先是把"新經(jīng)濟"做大,公立規(guī)模不一定減少,只是比例減少。公立醫(yī)院改革并不一定是要改變公立醫(yī)療機構(gòu)所有制的“顏色”,而是改變其運行機制。
在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中,公立醫(yī)院改革被視作改革的重點,并被看成醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。這個話沒有錯,但是,重點并不意味著是醫(yī)療供方體制改革的全部,也不意味著是當(dāng)前改革要走的第一步。
醫(yī)療供方體改是一個體系
無論從醫(yī)療供方體制改革的目的——建立與群眾醫(yī)療需求相適應(yīng)的、多元的、多層次的、高效的供方體系,還是從改革應(yīng)堅持的統(tǒng)籌兼顧、逐步推進(jìn)的工作要求來看,推進(jìn)醫(yī)療供方體制改革,公立醫(yī)院改革都只是其中一個部分。
前段時間有官員稱,公立醫(yī)院改革不能參照國企改革,這句話是對的。因為,公立醫(yī)院改革的結(jié)果仍然是公立醫(yī)院。但是現(xiàn)在,我們要改革的是醫(yī)療供方體制,是一個體系。無論是改革前還是改革后,公立醫(yī)院都是其中的一個部分,我們不能也不可能將改革后的醫(yī)療供方體制全部變成私利或者其他所有制醫(yī)療機構(gòu),這是醫(yī)療衛(wèi)生體制的規(guī)律。世界各國即便是高度市場化國家的醫(yī)療供方體制亦如此。
其一,一個體系的改革,在于改革整個體系的構(gòu)架,以及組成這個體系的組成部分的比重。當(dāng)前,中國醫(yī)療衛(wèi)生供方體系的最大問題,是這個體系的絕大部分資源都姓“公”。這一點,盡管受到普遍非議,并認(rèn)為是造成供給不足、效率低下制度性的障礙,但當(dāng)前的改革思維,并不是對這一體系的結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革,仍然強調(diào)政府為主,市場為輔。依此思路,改革之后的公立醫(yī)院所占衛(wèi)生資源,還必將是醫(yī)療供方體系的絕大部分,醫(yī)療供方體系的構(gòu)架不可能發(fā)生實質(zhì)性變化,因此,公立醫(yī)院的改革必然也就不能參照國企改革模式了。
其二,調(diào)整整個體系的構(gòu)架。
有兩種方法。一是通過增量,即通過改革醫(yī)療供方管理體制,積極鼓勵社會資源進(jìn)入,以通過擴大社會資源辦醫(yī)比例,從結(jié)構(gòu)比上減少公立醫(yī)療機構(gòu)的比例。另一個是做存量調(diào)整,通過公立醫(yī)院改革,以改制的方式,增加其他經(jīng)濟形式的比例。
從當(dāng)前我國醫(yī)療供方的總量不足和效率低下的實情出發(fā),以上兩種方法都應(yīng)當(dāng)采用。但在目前的改革步驟中,重點是在第二種辦法,對第一種辦法幾乎沒有任何措施。
第二種改革辦法是對現(xiàn)有利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整,勢必傷及許多醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的利益,如果要想在改革中不讓大多數(shù)機構(gòu)和人員的利益受損,就必須增加政府投入,但政府又沒有足夠的能力——據(jù)相關(guān)專業(yè)人士估計,僅取消藥品零差率一項,每年就要補助1700億元。這還不包括醫(yī)務(wù)人員從藥品中獲得的各種現(xiàn)行和隱性收入,不包括醫(yī)療機構(gòu)從
醫(yī)療器械、醫(yī)用材料中獲得的利差。
2004~2008年,居民收入增長了一倍,城鄉(xiāng)參保人數(shù)接近全民,而同期執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)只增加了9%,床位數(shù)增加了23%。這還不包括在2004年以前已經(jīng)形成的差距。這至少說明,前幾年政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè),投入了大量資金,但并沒有促進(jìn)醫(yī)療第一資源——醫(yī)生數(shù)量的有效增長。
增量調(diào)整如何做
單純采用第二種方法,還有一個重要的問題不可忽視,即改革出現(xiàn)問題怎么辦?
試想,如果改革之后供給總量進(jìn)一步減少、效率進(jìn)一步低下,現(xiàn)有的醫(yī)療需求到什么地方去找滿足的出路呢?特別是在當(dāng)前人民收入以10%強的速度增加和醫(yī)療保障制度建設(shè)突飛猛進(jìn)的情況下,醫(yī)療需求將急劇增長。如果這種急劇增長的需求找不到出路,不僅僅是“看病難、看病貴”的問題,群眾對政府的信任、社會的穩(wěn)定都有可能出現(xiàn)問題。
這種擔(dān)憂,不是筆者個人的杞人憂天。為什么中央對公立醫(yī)院改革要試點?就是因為對要采取什么辦法和辦法的結(jié)果無法預(yù)計,因此,我們也就不能肯定地認(rèn)為,現(xiàn)在各部門采取的辦法就一定能夠成功。幾千億元的投入,是不能在事后用一句“為改革交學(xué)費”可以交差的。所以筆者認(rèn)為,當(dāng)前的改革步驟應(yīng)當(dāng)是重點通過增量調(diào)整,逐步調(diào)整存量。
增量不是增加政府對醫(yī)療供方的投入,而是通過引入社會資源,增加醫(yī)療領(lǐng)域非公有制經(jīng)濟的成分。如何增加,這就要認(rèn)認(rèn)真真地學(xué)習(xí)中國經(jīng)濟體制改革的經(jīng)驗。
中國經(jīng)濟體制改革應(yīng)當(dāng)比醫(yī)療供方體制改革要復(fù)雜,但我們基本成功地完成了。其主要經(jīng)驗是漸進(jìn)式改革,主要特點是從下到上、從小到大,逐步擴大按照市場經(jīng)濟建立起來的“新經(jīng)濟”占國民經(jīng)濟的份額,減少國有企業(yè)的份額(但并沒有減少國有經(jīng)濟的總規(guī)模,甚至還有所增長)。
所謂從下到上,就是從農(nóng)業(yè)改革開始,實行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制;再到商業(yè),逐步取消統(tǒng)購統(tǒng)銷;再到城市生產(chǎn)企業(yè)。所謂從小到大,就是從小商品(生活物質(zhì))到大商品(生產(chǎn)物質(zhì));從小規(guī)模企業(yè)到大規(guī)模企業(yè)。這樣做的好處是減少了國企改革對國民經(jīng)濟發(fā)展的影響,使國民需求的滿足能夠通過“新經(jīng)濟”得到解決。同時,政府可以從“新經(jīng)濟”中獲得財力,有能力支付國有企業(yè)的改革成本(如建立養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度)。
醫(yī)療供方體制改革能不能這樣走,目前在認(rèn)識上非常不統(tǒng)一。筆者的觀點是,目前應(yīng)當(dāng)不是能不能這樣走,而是必須走、怎樣走的問題了。因為醫(yī)療保障制度的快速推進(jìn)和人民收入的增加,已經(jīng)和醫(yī)療供方的提供能力出現(xiàn)了巨大的“剪刀差”。