新醫(yī)改自2009年啟動至今，已經(jīng)五年了。但是，近年來醫(yī)患沖突多發(fā)，刺醫(yī)傷醫(yī)事件時有發(fā)生；同時，就整個醫(yī)療衛(wèi)生體系而言，公立醫(yī)院依然一家獨大，內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)并沒發(fā)生根本的改變，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)缺乏實質(zhì)性進展，“看病難、看病貴”并未根本解決。

在剛結(jié)束的“兩會”上，新醫(yī)改下一步怎么改，方向如何調(diào)整，民營醫(yī)院怎么發(fā)展，是代表委員們討論的熱門話題。3月5日，十二屆人大二次會議開幕當天，潮州中心醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生被患者家屬一百多人押著，在醫(yī)院院內(nèi)游行，更是引發(fā)眾怒，令人深思。

就目前各界討論的焦點而言，新醫(yī)改的主要問題有四個，首先是眾所矚目的醫(yī)患沖突怎么遏制；其次是開放民辦醫(yī)院投資，增加醫(yī)療服務的供給；三是公立醫(yī)院的服務定價改革；四是給醫(yī)生自由，讓醫(yī)生能夠自由執(zhí)業(yè)。對上述問題，官方的判斷與業(yè)界存在諸多分歧。

醫(yī)患沖突癥結(jié)何在

關(guān)于醫(yī)患沖突的現(xiàn)狀，官方的判斷與業(yè)界和公眾的判斷存在較大差距。在醫(yī)療衛(wèi)生界人士看來，近年來，醫(yī)患矛盾不僅沒有減少，反而變本加厲，更為嚴重，而且極端的刺醫(yī)弒醫(yī)事件屢有發(fā)生，醫(yī)生的就業(yè)環(huán)境更為嚴峻。

但是，官方并不如此認為。在3月6日的“兩會”新聞發(fā)布會上，衛(wèi)計委主任李斌表態(tài)稱，暴力傷醫(yī)是嚴重違法犯罪行為，必須嚴懲。但是，她指出，相對于全年門診和住院量而言，2013年醫(yī)療糾紛的比例并不高。

李斌引用了一組數(shù)據(jù)指出，2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量是73億人次，比2012年增長6%；出院人數(shù)1.91億人，比2012年增長7.3%。而當年統(tǒng)計到的醫(yī)療糾紛是7萬件左右，因此，就全國而言，“（醫(yī)患糾紛的）比例并不高”。

她同時提出，要減少醫(yī)患糾紛，醫(yī)務人員還要講醫(yī)德，改善服務態(tài)度，提高服務質(zhì)量。同時，通過教育讓公眾“理性對待醫(yī)療技術(shù)的局限性。醫(yī)學也不是萬能的，不可能包治百病，醫(yī)生也不是神仙，也不可能時時、處處、個個都能妙手回春，都能手到病除。”

3月5日，全國政協(xié)委員、原衛(wèi)生部副部長黃潔夫在小組討論中指出，近年來，城市大醫(yī)院門庭若市，門診量超萬人的醫(yī)院數(shù)目大增，但服務質(zhì)量與效率并未提高。同時，基層醫(yī)院的人員待遇和設(shè)備硬件有所改善，但效率與服務反而變差，不少基層醫(yī)院門可羅雀。

他指出，過去是“病人選醫(yī)生”，現(xiàn)在變成了“醫(yī)生選病人”，“醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化”。他在基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些國家投入的醫(yī)療設(shè)備如B超，X光機等甚至都未開箱，曠置浪費。同時，不少縣醫(yī)院出現(xiàn)人才危機，西部地區(qū)更為嚴重。

黃潔夫稱，近年來，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨新的困境。面對紛繁復雜的醫(yī)藥利益博弈，通過提高醫(yī)療服務價格，加大財政補貼等措施并不能破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾，同時，醫(yī)院又出現(xiàn)了“檢查費補醫(yī)”、“過度醫(yī)療”等新問題。

對此，中國社科院經(jīng)濟所研究員朱恒鵬認為，醫(yī)患矛盾激化根源在體制，直接原因是醫(yī)療資源配置嚴重失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中，患者不得不大量集中到高等級醫(yī)院看病，漫長的掛號、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴重缺失，痛苦的就診體驗，是最直接的誘因。

據(jù)北京市衛(wèi)生局數(shù)據(jù)，2012年北京全市總診療量1.92億人次。其中，三級醫(yī)院承擔的量最多，達到42.1%，二級醫(yī)院完成了20.8%，而基層門診機構(gòu)承擔了30.8%。在基層門診層級，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）僅占21.3%。而在英國，90%的門急診由全科醫(yī)生診療。

朱恒鵬認為，應該建立運轉(zhuǎn)良好的分級治療體系，緩解日趨嚴重的醫(yī)患沖突。首先應建立社區(qū)居民普遍認可的門診守門人制度，實行有效的分級診療制度；其次，通過公立醫(yī)院改制和改革，建立和市場經(jīng)濟體制相適應的、以民營醫(yī)院為主體、競爭充分的醫(yī)療服務市場。

民辦醫(yī)院遭遇“玻璃門”

在“兩會”發(fā)言時，原衛(wèi)生部副部長黃潔夫指出，當前中國絕大部分醫(yī)院都是國有醫(yī)院，病床占有率超過90%，醫(yī)療服務與產(chǎn)品價格都由政府管制。而中國民營醫(yī)院遭遇制度困境，發(fā)展困難，“成氣候的好的民營醫(yī)院不多”。

與此同時，現(xiàn)有的公立醫(yī)院資源配置極不合理，東西部之間、城鄉(xiāng)之間差別很大。近年來，西部地區(qū)一些基層醫(yī)院，人才流失嚴重；而一些綜合醫(yī)院規(guī)模越來越大，民眾急需的養(yǎng)老、護理、傳染病、精神病等醫(yī)療機構(gòu)嚴重不足。

3月12日，在北大的一次內(nèi)部討論會上，來自衛(wèi)計委體改司副司長談到新醫(yī)改時也坦陳，社會上很多批評“公立醫(yī)院太多”，并非沒有道理。目前看，“政府的權(quán)力還是太多了”，應將醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域充分開放給社會資本，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展。

2013年下半年，安徽合肥召開的一次討論會上，國務院醫(yī)改辦原副主任徐善長在解讀相關(guān)政策時表示，社會辦醫(yī)的原則很明確：凡是法律法規(guī)沒有明令禁入的領(lǐng)域，都要對社會資本開放；凡是對本地資本開發(fā)的領(lǐng)域，都要向外地資本開放。但是，實際執(zhí)行起來，難度很大。

3月6日“兩會”新聞發(fā)布會上，衛(wèi)計委主任李斌表示，未來將解決民辦醫(yī)院面臨的“玻璃門”、“彈簧門”問題。

第一，將擴大境外資本在中國辦醫(yī)，包括辦獨資醫(yī)院的范圍。第二，放寬對人才有序流動的限制，“促進醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的意見已公開征求意見，今年會很快出臺”。第三個就是放寬醫(yī)療服務的領(lǐng)域。第四就是放寬大型醫(yī)療設(shè)備的配置限制。

3月11日，國務院醫(yī)改辦發(fā)布了一份答記者問，解讀2014年應該重點。這份答記者問指出，目前，關(guān)于“促進社會辦醫(yī)發(fā)展的政策框架基本形成”。

國務院醫(yī)改辦稱，2013年，國務院印發(fā)了《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，“有關(guān)部門制定出臺了具體實施辦法，在準入審批、稅收價格、醫(yī)保定點、土地政策等方面作出了規(guī)定。可以說，促進社會辦醫(yī)發(fā)展的政策框架基本形成。”

對開放民辦醫(yī)院，下一步改革關(guān)鍵是做到“四放寬一簡化”。

所謂四個“放寬”一是放寬舉辦主體，促進舉辦主體多元化，擴大境外資本在內(nèi)地設(shè)立獨資醫(yī)院的范圍；二是放寬服務領(lǐng)域，凡是法律法規(guī)沒有明令禁入的領(lǐng)域，都要向社會資本開放；三是放寬大型設(shè)備配置；四是放寬人才有序流動條件，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

所謂“一簡化”，就是要簡化審批流程，提高辦事效率。要清理各種阻礙社會資本進入醫(yī)療服務領(lǐng)域的不合理規(guī)定。

作為醫(yī)療衛(wèi)生專家，黃潔夫就提出，有些民營醫(yī)院辦的不錯，其工作效率與公益性都優(yōu)于公立醫(yī)院，應盡快制定社會辦醫(yī)的經(jīng)濟政策，使民營非營利醫(yī)院享受與公立醫(yī)院同等的政策。同時，公立醫(yī)院改革是難啃的硬骨頭，關(guān)鍵是“吸引社會資本參與其改制改性”。

黃潔夫認為，大力推動社會辦醫(yī)是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。今后，必須推進市場化改革，大幅度減少政府對資源的直接配置，推動資源依據(jù)市場規(guī)則、市場價格配置，使中國的醫(yī)院體系逐步過渡到一個民營醫(yī)療機構(gòu)占主體、競爭充分的醫(yī)療服務供給體系。