新醫(yī)改自2009年啟動(dòng)至今，已經(jīng)五年了。但是，近年來(lái)醫(yī)患沖突多發(fā)，刺醫(yī)傷醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生；同時(shí)，就整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系而言，公立醫(yī)院依然一家獨(dú)大，內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)并沒(méi)發(fā)生根本的改變，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)缺乏實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，“看病難、看病貴”并未根本解決。

在剛結(jié)束的“兩會(huì)”上，新醫(yī)改下一步怎么改，方向如何調(diào)整，民營(yíng)醫(yī)院怎么發(fā)展，是代表委員們討論的熱門(mén)話題。3月5日，十二屆人大二次會(huì)議開(kāi)幕當(dāng)天，潮州中心醫(yī)院的一位年輕醫(yī)生被患者家屬一百多人押著，在醫(yī)院院內(nèi)游行，更是引發(fā)眾怒，令人深思。

就目前各界討論的焦點(diǎn)而言，新醫(yī)改的主要問(wèn)題有四個(gè)，首先是眾所矚目的醫(yī)患沖突怎么遏制；其次是開(kāi)放民辦醫(yī)院投資，增加醫(yī)療服務(wù)的供給；三是公立醫(yī)院的服務(wù)定價(jià)改革；四是給醫(yī)生自由，讓醫(yī)生能夠自由執(zhí)業(yè)。對(duì)上述問(wèn)題，官方的判斷與業(yè)界存在諸多分歧。

醫(yī)患沖突癥結(jié)何在

關(guān)于醫(yī)患沖突的現(xiàn)狀，官方的判斷與業(yè)界和公眾的判斷存在較大差距。在醫(yī)療衛(wèi)生界人士看來(lái)，近年來(lái)，醫(yī)患矛盾不僅沒(méi)有減少，反而變本加厲，更為嚴(yán)重，而且極端的刺醫(yī)弒醫(yī)事件屢有發(fā)生，醫(yī)生的就業(yè)環(huán)境更為嚴(yán)峻。

但是，官方并不如此認(rèn)為。在3月6日的“兩會(huì)”新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)計(jì)委主任李斌表態(tài)稱(chēng)，暴力傷醫(yī)是嚴(yán)重違法犯罪行為，必須嚴(yán)懲。但是，她指出，相對(duì)于全年門(mén)診和住院量而言，2013年醫(yī)療糾紛的比例并不高。

李斌引用了一組數(shù)據(jù)指出，2013年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診量是73億人次，比2012年增長(zhǎng)6%；出院人數(shù)1.91億人，比2012年增長(zhǎng)7.3%。而當(dāng)年統(tǒng)計(jì)到的醫(yī)療糾紛是7萬(wàn)件左右，因此，就全國(guó)而言，“（醫(yī)患糾紛的）比例并不高”。

她同時(shí)提出，要減少醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員還要講醫(yī)德，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)教育讓公眾“理性對(duì)待醫(yī)療技術(shù)的局限性。醫(yī)學(xué)也不是萬(wàn)能的，不可能包治百病，醫(yī)生也不是神仙，也不可能時(shí)時(shí)、處處、個(gè)個(gè)都能妙手回春，都能手到病除。”

3月5日，全國(guó)政協(xié)委員、原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫在小組討論中指出，近年來(lái)，城市大醫(yī)院門(mén)庭若市，門(mén)診量超萬(wàn)人的醫(yī)院數(shù)目大增，但服務(wù)質(zhì)量與效率并未提高。同時(shí)，基層醫(yī)院的人員待遇和設(shè)備硬件有所改善，但效率與服務(wù)反而變差，不少基層醫(yī)院門(mén)可羅雀。

他指出，過(guò)去是“病人選醫(yī)生”，現(xiàn)在變成了“醫(yī)生選病人”，“醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境持續(xù)惡化”。他在基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些國(guó)家投入的醫(yī)療設(shè)備如B超，X光機(jī)等甚至都未開(kāi)箱，曠置浪費(fèi)。同時(shí)，不少縣醫(yī)院出現(xiàn)人才危機(jī)，西部地區(qū)更為嚴(yán)重。

黃潔夫稱(chēng)，近年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨新的困境。面對(duì)紛繁復(fù)雜的醫(yī)藥利益博弈，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加大財(cái)政補(bǔ)貼等措施并不能破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾，同時(shí)，醫(yī)院又出現(xiàn)了“檢查費(fèi)補(bǔ)醫(yī)”、“過(guò)度醫(yī)療”等新問(wèn)題。

對(duì)此，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所研究員朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)患矛盾激化根源在體制，直接原因是醫(yī)療資源配置嚴(yán)重失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中，患者不得不大量集中到高等級(jí)醫(yī)院看病，漫長(zhǎng)的掛號(hào)、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴(yán)重缺失，痛苦的就診體驗(yàn)，是最直接的誘因。

據(jù)北京市衛(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)，2012年北京全市總診療量1.92億人次。其中，三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的量最多，達(dá)到42.1%，二級(jí)醫(yī)院完成了20.8%，而基層門(mén)診機(jī)構(gòu)承擔(dān)了30.8%。在基層門(mén)診層級(jí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）僅占21.3%。而在英國(guó)，90%的門(mén)急診由全科醫(yī)生診療。

朱恒鵬認(rèn)為，應(yīng)該建立運(yùn)轉(zhuǎn)良好的分級(jí)治療體系，緩解日趨嚴(yán)重的醫(yī)患沖突。首先應(yīng)建立社區(qū)居民普遍認(rèn)可的門(mén)診守門(mén)人制度，實(shí)行有效的分級(jí)診療制度；其次，通過(guò)公立醫(yī)院改制和改革，建立和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、以民營(yíng)醫(yī)院為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

民辦醫(yī)院遭遇“玻璃門(mén)”

在“兩會(huì)”發(fā)言時(shí)，原衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫指出，當(dāng)前中國(guó)絕大部分醫(yī)院都是國(guó)有醫(yī)院，病床占有率超過(guò)90%，醫(yī)療服務(wù)與產(chǎn)品價(jià)格都由政府管制。而中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院遭遇制度困境，發(fā)展困難，“成氣候的好的民營(yíng)醫(yī)院不多”。

與此同時(shí)，現(xiàn)有的公立醫(yī)院資源配置極不合理，東西部之間、城鄉(xiāng)之間差別很大。近年來(lái)，西部地區(qū)一些基層醫(yī)院，人才流失嚴(yán)重；而一些綜合醫(yī)院規(guī)模越來(lái)越大，民眾急需的養(yǎng)老、護(hù)理、傳染病、精神病等醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足。

3月12日，在北大的一次內(nèi)部討論會(huì)上，來(lái)自衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)談到新醫(yī)改時(shí)也坦陳，社會(huì)上很多批評(píng)“公立醫(yī)院太多”，并非沒(méi)有道理。目前看，“政府的權(quán)力還是太多了”，應(yīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域充分開(kāi)放給社會(huì)資本，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。

2013年下半年，安徽合肥召開(kāi)的一次討論會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦原副主任徐善長(zhǎng)在解讀相關(guān)政策時(shí)表示，社會(huì)辦醫(yī)的原則很明確：凡是法律法規(guī)沒(méi)有明令禁入的領(lǐng)域，都要對(duì)社會(huì)資本開(kāi)放；凡是對(duì)本地資本開(kāi)發(fā)的領(lǐng)域，都要向外地資本開(kāi)放。但是，實(shí)際執(zhí)行起來(lái)，難度很大。

3月6日“兩會(huì)”新聞發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)計(jì)委主任李斌表示，未來(lái)將解決民辦醫(yī)院面臨的“玻璃門(mén)”、“彈簧門(mén)”問(wèn)題。

第一，將擴(kuò)大境外資本在中國(guó)辦醫(yī)，包括辦獨(dú)資醫(yī)院的范圍。第二，放寬對(duì)人才有序流動(dòng)的限制，“促進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)已公開(kāi)征求意見(jiàn)，今年會(huì)很快出臺(tái)”。第三個(gè)就是放寬醫(yī)療服務(wù)的領(lǐng)域。第四就是放寬大型醫(yī)療設(shè)備的配置限制。

3月11日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了一份答記者問(wèn)，解讀2014年應(yīng)該重點(diǎn)。這份答記者問(wèn)指出，目前，關(guān)于“促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的政策框架基本形成”。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦稱(chēng)，2013年，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，“有關(guān)部門(mén)制定出臺(tái)了具體實(shí)施辦法，在準(zhǔn)入審批、稅收價(jià)格、醫(yī)保定點(diǎn)、土地政策等方面作出了規(guī)定?？梢哉f(shuō)，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的政策框架基本形成。”

對(duì)開(kāi)放民辦醫(yī)院，下一步改革關(guān)鍵是做到“四放寬一簡(jiǎn)化”。

所謂四個(gè)“放寬”一是放寬舉辦主體，促進(jìn)舉辦主體多元化，擴(kuò)大境外資本在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的范圍；二是放寬服務(wù)領(lǐng)域，凡是法律法規(guī)沒(méi)有明令禁入的領(lǐng)域，都要向社會(huì)資本開(kāi)放；三是放寬大型設(shè)備配置；四是放寬人才有序流動(dòng)條件，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

所謂“一簡(jiǎn)化”，就是要簡(jiǎn)化審批流程，提高辦事效率。要清理各種阻礙社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的不合理規(guī)定。

作為醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家，黃潔夫就提出，有些民營(yíng)醫(yī)院辦的不錯(cuò)，其工作效率與公益性都優(yōu)于公立醫(yī)院，應(yīng)盡快制定社會(huì)辦醫(yī)的經(jīng)濟(jì)政策，使民營(yíng)非營(yíng)利醫(yī)院享受與公立醫(yī)院同等的政策。同時(shí)，公立醫(yī)院改革是難啃的硬骨頭，關(guān)鍵是“吸引社會(huì)資本參與其改制改性”。

黃潔夫認(rèn)為，大力推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。今后，必須推進(jìn)市場(chǎng)化改革，大幅度減少政府對(duì)資源的直接配置，推動(dòng)資源依據(jù)市場(chǎng)規(guī)則、市場(chǎng)價(jià)格配置，使中國(guó)的醫(yī)院體系逐步過(guò)渡到一個(gè)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給體系。