女性高血壓：按特殊人群對(duì)待

  高血壓對(duì)男性和女性來(lái)說(shuō)都是一種重要的心血管危險(xiǎn)因素。其發(fā)病機(jī)制在男性和女性中有許多共同點(diǎn)，但女性因?yàn)槠渖淼奶厥庑?，女性高血壓患者在某些方面存在著和男性高血壓患者不同的特點(diǎn)。女性的血壓受年齡、月經(jīng)周期、生育及藥物等多方面影響，比男性高血壓更復(fù)雜，治療須更謹(jǐn)慎。

 在此，筆者將對(duì)婦女與高血壓相關(guān)的生理、病理生理特點(diǎn)以及女性高血壓治療問(wèn)題進(jìn)行介紹。

 多了4大致病因素

 月經(jīng)周期、服用避孕藥、妊娠高血壓綜合征、更年期及絕經(jīng)期是導(dǎo)致女性高血壓的四大因素?！　?/p>

 1.月經(jīng)周期

 研究表明，初潮年齡越早，高血壓的危險(xiǎn)因素越大。肥胖者一般初潮較早，所以肥胖者易患高血壓病。月經(jīng)周期包括濾泡期、排卵期和黃體期，其間雌激素水平不斷波動(dòng)，在月經(jīng)不同周期中，由于應(yīng)激因素刺激，雌激素能通過(guò)減少兒茶酚胺的分泌來(lái)影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低血壓，并能通過(guò)降低血管緊張性和血管阻力來(lái)防止婦女心血管病的發(fā)生。因此，濾泡期舒張壓較黃體期明顯升高。　　

 2.避孕藥

 服用口服降壓藥的婦女其收縮壓和舒張壓比使用其他避孕方法和未服用過(guò)口服避孕藥的婦女服高，且口服避孕藥可以減弱降壓藥的降壓療效。所以，服用口服降壓藥的女性，血壓也不易控制，常呈現(xiàn)中到重度高血壓，甚至頑固性高血壓。

 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用口服避孕藥與高血壓血壓控制不良有很大關(guān)系，因此，服用口服降壓藥是女性高血壓患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且不依賴年齡、體質(zhì)量以及降壓藥等因素。停服避孕藥后，血壓在短期內(nèi)即降至正常，而且不再上升。

 值得一提的是，口服避孕藥不僅可使極少數(shù)血壓正常的女性血壓升高，同時(shí)也可使原有高血壓的女性病情加重，還可使有高血壓家族史及過(guò)去有妊高癥者發(fā)生高血壓。如發(fā)生上述情況，應(yīng)改用其他避孕措施?！　?/p>

 3.妊娠期高血壓綜合征

 妊娠期高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的主要原因。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或＞40歲、多胎妊娠，妊娠期高血壓病史及家族病史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，都增加發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 

 妊娠期高血壓疾病的降壓治療，并不能預(yù)防子癇前期的發(fā)生和改善胎兒娩出。因?yàn)樽影B前期的發(fā)生并不是血壓升高造成的，且會(huì)因血壓降低導(dǎo)致頭部和子宮供血不足，但當(dāng)血壓過(guò)高時(shí)，降壓治療還是很必要的。不過(guò)，若妊娠高血壓患者的血壓不是很高（如1、2級(jí)），患者也沒(méi)有高血壓帶來(lái)的靶器官損傷情況，可以不必積極降壓?！　?/p>

 4.更年期及絕經(jīng)期

 更年期的到來(lái)是女性激素變化的又一標(biāo)志。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：在女性絕經(jīng)前，男性比同齡女性血壓高，而這種差異在女性絕經(jīng)后消失，甚至女性血壓超過(guò)男性，同時(shí)心血管疾病的發(fā)病率也明顯增加。關(guān)于這種現(xiàn)象的機(jī)制，目前廣泛認(rèn)為是絕經(jīng)前后體內(nèi)激素變化所致。另外，肥胖也是閉經(jīng)后血壓上升的原因之一。

 盡管雌激素通過(guò)許多環(huán)節(jié)影響血壓，但有研究表明，在大多情況下，激素替代治療并不能降低絕經(jīng)后高血壓女性的血壓。

 治療有別于男性

 在非藥物治療方面，改變生活方式對(duì)于女性高血壓患者的獲益劣于男性。女性患者控制體重較男性患者困難，但是減鹽獲得的降壓效果高于男性。

 迄今為止，有關(guān)降壓治療的大規(guī)模試驗(yàn)都是以男性患者為主體。總體上不管男性還是女性高血壓患者，都能從降壓治療中獲益。有些研究證實(shí)，降壓治療對(duì)女性高血壓患者在預(yù)防卒中方面獲益高于男性，而在預(yù)防冠心病方面男性高于女性。比較不同降壓藥在降壓和預(yù)防心血管事件方面的差異的研究不多，已有的研究證實(shí)可能對(duì)于某類的降壓藥，兩性患者間確實(shí)存在性別差異。

 在藥物治療方面，目前報(bào)道的兩性之間降壓藥物的降壓效果差異，可能是不同種類的降壓藥物造成的。例如，β受體阻滯劑劑，臨床上使用相同劑量的藥物，女性心率與血壓下降效果更好。但血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可能在女性高血壓患者中的降壓效果不如鈣拮抗劑和利尿劑，其原因可能是女性比男性RAS活性稍弱有關(guān)。利尿劑可能對(duì)女性患者更有效，但年齡較大的患者，易出現(xiàn)體循環(huán)量不足。而一些不良反應(yīng)，如利尿劑所致的離子紊亂，ACEI所致的干咳等更易發(fā)生在女性。

 在藥物治療效果較差時(shí)，育齡期婦女要注意是否同時(shí)使用了口服避孕藥。甲基多巴、肼苯達(dá)嗪等藥物在妊娠高血壓患者應(yīng)用較安全，鈣拮抗劑也可以用于妊娠高血壓，但也有人認(rèn)為在妊娠末期最好不要使用，以防影響分娩。

 需要提醒的是，孕期不宜使用ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥，以防引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。另外，利尿劑可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，孕期同樣不宜使用。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。

 總之，女性高血壓有其特殊性，目前有關(guān)女性高血壓?jiǎn)栴}的研究，特別是臨床治療的證據(jù)方面還很不充分，應(yīng)將女性高血壓患者作為高血壓診治中的一組特殊人群特殊對(duì)待。（本文根據(jù)會(huì)議錄音整理）

 學(xué)科連橫>>>>

 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助預(yù)測(cè)心血管事件　　

 西班牙一項(xiàng)最新研究結(jié)果表明，在高危高血壓患者中，除了常見(jiàn)的心血管危險(xiǎn)因素和常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)，治療期間的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）可有效預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，并且夜間收縮壓為最有效的轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)因素。該研究已在線發(fā)表于《高血壓雜志》。

 ABPM在預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸方面優(yōu)于常規(guī)血壓監(jiān)測(cè)。此項(xiàng)研究在經(jīng)治的高危高血壓人群中對(duì)ABPM預(yù)測(cè)心血管事件和死亡率進(jìn)行了評(píng)估。共有2115例高危或極高危高血壓經(jīng)治患者被納入研究，并測(cè)定了診室血壓和24小時(shí)ABPM。在中位隨訪4年間對(duì)心血管事件和死亡率進(jìn)行評(píng)估，主要事件為非致死性冠脈或腦血管事件、心衰所致住院或心血管性死亡。

 結(jié)果顯示，共有268例（12.7%）出現(xiàn)主要事件，114例死亡（45例為心血管性）。在多重Cox回歸模型中，校正基線心血管風(fēng)險(xiǎn)和診室血壓后，夜間收縮壓可預(yù)測(cè)心血管事件（每升高SD危險(xiǎn)比1.45）。與夜間血壓低于115mmHg相比，血壓高于130mmHg使風(fēng)險(xiǎn)升高52%。