每年年初的全國衛(wèi)生工作會議，總要提出一些新的任務(wù)。今年的會議不僅提出醫(yī)藥分開，還列出三步走的時間表——2012年先從300個試點縣入手；2013年擴大到所有縣級醫(yī)院；2015年推向所有公立醫(yī)院。目標(biāo)相當(dāng)宏偉，決心也很大，但是，從何入手？如何實施？還沒能看到操作方案。筆者試著拋磚引玉，希望決策者能夠從系統(tǒng)的角度看問題，重視具體實施操作步驟，避免讓美好的理想幾年之后仍留在紙面。　　 

分開是手段不是目的　　

醫(yī)藥分開本身不是目的，而是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的一個手段。醫(yī)藥分開也絕非部分人想象的那樣簡單，即只要將藥房搬出醫(yī)院，同時政府財政補足醫(yī)院的收入損失，便大功告成。即便是這種簡單的想法，執(zhí)行起來也不簡單。藥房剝離醫(yī)院后，醫(yī)院還要保留藥劑師以滿足住院患者的用藥需求，因此，藥劑師無法都隨藥房一起離開醫(yī)院，這樣一來，社會化藥房會出現(xiàn)藥劑師的缺口。同時，政府財政即便能夠彌補所有醫(yī)院眼下的資金缺口，也不具有長期可持續(xù)性。 

更重要的是，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因在于醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)的扭曲。醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重低于其成本和價值，從而使得醫(yī)療機構(gòu)必須通過藥品收入彌補損失。如果不從根本上解決問題，只在外圍動手腳的話，既不能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也無法消除價格扭曲帶來的一系列弊病。因此，建立合理的醫(yī)藥價格形成機制，才是解決問題的關(guān)鍵。　　

消解定價機制弊端　　

現(xiàn)有醫(yī)藥定價機制的弊病首先在于定價主體的責(zé)權(quán)分離。 

作為定價方的國家發(fā)改委，并不承擔(dān)支付醫(yī)療費用的責(zé)任，而承擔(dān)醫(yī)療費用責(zé)任的醫(yī)保部門又無權(quán)定價，責(zé)權(quán)分離的定價機制造成了醫(yī)藥價格扭曲的長期固化。發(fā)改委似乎更在乎價格指數(shù)增長的快慢，擔(dān)心調(diào)整醫(yī)藥價格結(jié)構(gòu)可能帶來的價格水平增長，而不用承受“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的種種弊病。所以，筆者以為，讓醫(yī)藥定價權(quán)脫離發(fā)改委一家說了算的局面，才是解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必要前提。

此外，醫(yī)藥定價權(quán)也不應(yīng)當(dāng)僅僅掌握在政府醫(yī)保部門一方手中。政府作為醫(yī)療費用的支付方，也不應(yīng)當(dāng)單方面壟斷醫(yī)藥價格的定價權(quán)。鑒于醫(yī)藥本身的特殊性，完全由政府一方或者完全由市場一方來定價，都無法取得最好的效果。沒有充分的信息，無法及時反映患者需求和生產(chǎn)成本，都會使市場單方面定價或政府單方面定價存在“失敗”的可能。

從國際經(jīng)驗來看，由包括供求雙方在內(nèi)的各利益相關(guān)方組成定價委員會，進行協(xié)商談判，不失為一種兼顧各方利益、比較有效的醫(yī)藥價格形成機制。醫(yī)藥定價委員會可以吸收醫(yī)療服務(wù)方、藥品和醫(yī)療儀器生產(chǎn)方、醫(yī)保部門、有關(guān)專家、消費者、人大代表和政協(xié)委員等參加。可以先由一個專業(yè)委員會進行研究，提出方案，然后再經(jīng)過定價委員會批準(zhǔn)。首先需要建立一套基礎(chǔ)價格，之后可以根據(jù)情況的變化進行調(diào)整。　　

支付價格調(diào)整與支付方式改革結(jié)合　　

為降低價格結(jié)構(gòu)重大調(diào)整給患者帶來的影響，可以分兩步走。

隨著近年來新醫(yī)改的深入、政府投入增加和醫(yī)保制度的改善，醫(yī)保支付部分在整個醫(yī)療費用中的比重有顯著增長，對于醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)方的影響日益加深。我們可以首先只對醫(yī)保支付部分的醫(yī)藥價格進行調(diào)整，而對非醫(yī)保范圍的個人支付部分暫時不動。這類似于“價格雙軌制”的做法。對于醫(yī)保支付部分的價格調(diào)整，還可以提供一個測試新的定價機制和價格結(jié)構(gòu)的機會，以避免重大失誤帶來的不利影響。

對醫(yī)保支付價格的調(diào)整，可與醫(yī)保支付方式的改革相結(jié)合。支付方式改革鼓勵發(fā)展捆綁式的支付方式，如按病種支付、按人頭支付和總額包干。即使對于這些新的支付方式來說，合理的醫(yī)藥項目價格也能提供一個正確的費用核算基礎(chǔ)。而且，按項目付費方式也不可能完全被其他支付方式所取代。

從建立合理的醫(yī)藥價格形成機制入手（建立一個協(xié)商談判的定價機制），并首先調(diào)整醫(yī)保支付部分的價格結(jié)構(gòu)（經(jīng)過價格雙軌制的過渡階段），而不是簡單依靠政府財政補貼來解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，這應(yīng)當(dāng)是比較切實可行、具有可操作性的解決方案，也有助于降低改革成本，具有長期的可持續(xù)性。