各設區(qū)市人力資本和社會保障局、財政局：

　　為確切加強和改造根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務，按照人力資本和社會保障部、財政部《關于根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的定見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），我們研究擬定了《江西省根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務暫行步伐》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請當真貫徹實行。

江西省人力資本和社會保障廳  　　江西省財政廳

二○一○年八月二十三日

江西省根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務暫行步伐

第一章  總  則

　　第一條  為貫徹落實《江西省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)體例更始的執(zhí)行定見》（贛發(fā)〔2009〕9號）精神，確切加強和改造我省以異地安設退休職員為重點的根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)（以下簡稱“異地就醫(yī)”）結算服務，按照人力資本和社會保障部、財政部《關于根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的定見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）、原省勞動和社會保障廳《關于進一步完美異地就醫(yī)職員醫(yī)藥費報銷打點服務工作的通知》（贛勞社醫(yī)〔2007〕6號）和《關于做好我省異地安設職員醫(yī)藥費報銷打點服務工作有關題目的定見》（贛勞社醫(yī)〔2008〕26號）精神，聯(lián)絡我省實際，擬定本步伐。

　　第二條  本步伐所稱異地就醫(yī)是指根基醫(yī)療保險參保職員（以下簡稱“參保職員”）在參保統(tǒng)籌區(qū)域（參保地）以外的其他統(tǒng)籌區(qū)域（就醫(yī)地）定點醫(yī)療機構就醫(yī)或定點零售藥店購藥的舉動。

　　第三條  有下列氣象之一的參保職員可申請解決異地就醫(yī)：

　?。ㄒ唬└鶕?jù)規(guī)定解決了異地安設手續(xù)且戶口已遷移到安設地的異地安設退休職員；

　　（二）耐久棲身在外埠的退休職員和耐久駐外工作、進修的職員（6個月以上）；

　　（三）因病經(jīng)批準轉外就醫(yī)的職員。

　　上述（一）和（二）氣象以下簡稱“耐久居外職員”。

　　第四條  按照參保職員跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)的領域差別，異地就醫(yī)分為三個層次：

　?。ㄒ唬┰O區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)。

　?。ǘ┦?nèi)跨設區(qū)市異地就醫(yī)（以下簡稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”）。

　?。ㄈ┦⊥猱惖鼐歪t(yī)。

第二章  設區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)服務打點

　　第五條  設區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)主要經(jīng)由過程實施全市根基醫(yī)療保險信息轄檔酮網(wǎng)和市級統(tǒng)籌，在全市領域內(nèi)統(tǒng)一根基醫(yī)療保險的政策、標準、打點和結算方法，經(jīng)由過程統(tǒng)一結算予以實現(xiàn)，慢慢做到“同市無異地就醫(yī)”。

　　第六條  暫未實施全市根基醫(yī)療保險信息轄檔酮網(wǎng)和市級統(tǒng)籌的設區(qū)市，設區(qū)市內(nèi)異地就醫(yī)由各設區(qū)市參照本步伐第三章構造執(zhí)行。

第三章  省內(nèi)異地就醫(yī)服務打點

　　第七條  省內(nèi)異地就醫(yī)工作分兩個階段開展：第一階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息體系建成前的持異地就醫(yī)卡就醫(yī)階段，此階段參保職員持參保地醫(yī)療保險包辦機構（以下簡稱“包辦機構”）核發(fā)的江西省省內(nèi)統(tǒng)一的異地就醫(yī)卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并及時結算；第二階段為全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息體系建成后的持全省統(tǒng)一的社會保障卡就醫(yī)階段，此階段參保職員持參保地社會保障卡到省內(nèi)異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并及時結算。本步伐主要對第一階段省內(nèi)異地就醫(yī)作出規(guī)定。

　　第八條  成創(chuàng)新地就醫(yī)信息支持機制。省社會保險打點中央（以下簡稱“省社保中央”）負責構造開發(fā)基于江西省電子政務網(wǎng)（營業(yè)網(wǎng)）的省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺，與各設區(qū)市包辦機構及時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)信息的及時交互；各包辦機構經(jīng)由過程省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺與異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構及時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)異地就醫(yī)職員持卡就醫(yī)，及時結算。

　　第九條  省內(nèi)異地就醫(yī)的申請：

　　（一）耐久居外職員，填寫《江西省根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表》（附件1），報參保地包辦機構；參保地包辦機構對異地就醫(yī)申請舉辦考核掛號，確認參保職員選擇的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡，在異地就醫(yī)卡上標注異地就醫(yī)職員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號等根基信息，并將相干信息（包孕姓名、性別、身份證號碼、個人私家編號、參保地、聯(lián)系電話、異地住址、選定的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構）在受理申請3個工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺上掛號。

　　（二）轉外就醫(yī)職員，由參保地定點醫(yī)療機構出具《江西省根基醫(yī)療保險轉外就醫(yī)申請表》（附件2），報參保地包辦機構；參保地包辦機構受理申請今日對轉外就醫(yī)申請舉辦考核掛號，確認參保職員選擇的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，核發(fā)江西省異地就醫(yī)卡，在異地就醫(yī)卡上標注異地就醫(yī)職員的姓名、性別、異地就醫(yī)卡號等根基信息，并將相干信息（包孕姓名、性別、身份證號碼、個人私家編號、參保地、申請病種名稱、聯(lián)系電話、轉診定點醫(yī)療機構）在受理申請1個工作日內(nèi)在省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺上掛號。

　　第十條  異地就醫(yī)卡的打點：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｂ殕T憑本人身份證（代庖職員需同時出示代庖職員身份證）和《江西省根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表》或《江西省根基醫(yī)療保險轉外就醫(yī)申請表》，到參保地包辦機構解決江西省異地就醫(yī)卡，同時參保地包辦機構將已發(fā)的醫(yī)療保險卡收回。

　　（二）參保職員解決異地就醫(yī)手續(xù)后，原參保地醫(yī)療保險卡停息使用。參保職員回到參保地就醫(yī)購藥時，需到參保地包辦機構解決規(guī)復使用參保地醫(yī)療保險卡手續(xù)，并交回異地就醫(yī)卡。

　　（三）耐久居外職員每年應向參保地包辦機構解決年度立案，并從頭核發(fā)異地就醫(yī)卡，沒有解決年度立案手續(xù)的，異地就醫(yī)卡逾期失蹤效；轉外就醫(yī)職員本次就醫(yī)結束后，異地就醫(yī)卡自行失蹤效。

　?。ㄋ模┙魇‘惖鼐歪t(yī)卡由參保地包辦機構按全省統(tǒng)一的標準建造，并由省社保中央統(tǒng)一編碼打點。

　　第十一條  定點就醫(yī)：
　　（一）耐久居外職員應在就醫(yī)地選擇2-3家差別等級的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)；

　　（二）轉外就醫(yī)職員可在參保地規(guī)定的轉外就醫(yī)定點醫(yī)療機構領域內(nèi)選擇一家異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)。轉外時間一樣尋常不趕過30天，趕過30天的應解決轉外延期手續(xù)。參保職員因參保地無前提醫(yī)治而轉出的，診斷明晰后，凡原參保地定點醫(yī)療機構有前提治療的，必需回原參保地治療。

　　（三）在非定點醫(yī)療機構異地就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療用度統(tǒng)籌基金不予支出（急診除外）。耐久居外職員產(chǎn)生的在非定點醫(yī)療機構的急診用度，回參保地作零星報銷措置賞罰賞罰。

　　第十二條  就醫(yī)報酬及服務：

　?。ㄒ唬┊惖鼐歪t(yī)職員持異地就醫(yī)卡到定點醫(yī)療機構門診或住院治療，實行參保地政策，醫(yī)療用度經(jīng)參保地包辦機構考核后由地址設區(qū)市包辦機構或委托的就醫(yī)地第一流別包辦機構按照省社保中央提供的報表支出給異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。

　?。ǘ└鞫c醫(yī)療機構應根據(jù)異地就醫(yī)政策及打點規(guī)定對病人舉辦實時醫(yī)治，為異地就醫(yī)職員提供精良的醫(yī)療服務，不得拒收異地就醫(yī)患者，在就醫(yī)和醫(yī)療用度結算歷程中要對就醫(yī)患者舉辦身份辨認和原參保地辨認，防止冒名就醫(yī)等誆騙舉動產(chǎn)生。

　?。ㄈ└靼k機構應針對異地就醫(yī)的特點，優(yōu)化服務流程，強化內(nèi)部打點，為異地就醫(yī)職員提供簡便高效服務。

　　第十三條  耐久居外職員因異地棲身地或定點醫(yī)療機構產(chǎn)生變換，或轉外就醫(yī)職員在異地醫(yī)療時期需再次轉院治療的，應向參保地包辦機構再次解決異地就醫(yī)手續(xù)。

　　第十四條  異地就醫(yī)自參保地出具異地就醫(yī)卡之日起收效，參保地包辦機構核準注銷異地就醫(yī)當日結束。

　　耐久居外職員自核準掛號收效之日起6個月以內(nèi)不得注銷異地就醫(yī)掛號。但耐久居外的在職職工在異地就醫(yī)掛號有效期內(nèi)，因工作更調(diào)，單位出具有效證實原料并從頭填報《江西省根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表》后，可變換異地就醫(yī)地。

　　第十五條  參保職員短期出差、進修培訓或度假等時期，在異地產(chǎn)生疾病并就地緊迫診治產(chǎn)生的醫(yī)療用度由個人私家全額墊付，本人或支屬應在入院3個工作日內(nèi)向參保地包辦機構報告，并在醫(yī)療閉幕后按規(guī)定向參保地包辦機構補辦相干手續(xù)，由參保地包辦機構按規(guī)定報銷。

　　第十六條  異地就醫(yī)職員持異地就醫(yī)卡就醫(yī)、及時結算。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構要實時將異地就醫(yī)職員就診明細上傳至省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺，按異地就醫(yī)政策結算其醫(yī)療用度，并提供響應的結算清單。住院結算清單須由異地就醫(yī)職員本人具名。醫(yī)療用度應由個人私家承擔的部分，由異地就醫(yī)職員個人私家直接支出給就醫(yī)定點醫(yī)療機構；應該由異地就醫(yī)職員個人私家?guī)艏敖y(tǒng)籌基金支出的部分，由地址設區(qū)市包辦機構直接或委托的就醫(yī)地第一流別包辦機構支出給就醫(yī)地定點醫(yī)療機構。

　　第十七條  每月6日至15日（遇節(jié)假日順延，下同），各參保地包辦機構初審上月異地就醫(yī)醫(yī)療用度。每月16日起各參保地包辦機構打印初審成果報表（“考核匯總報表”和“考核匯總明細報表”），并經(jīng)由過程省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺由異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構確認異地就醫(yī)醫(yī)療用度初審成果。若異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構7個工作日內(nèi)未確認，無端遲延視同確認，參保地包辦機構將對考核記錄舉辦終審，并以此成果舉辦結算。

　　第十八條  省社保中央統(tǒng)一構造全省異地就醫(yī)醫(yī)療用度的結算。每季度末次月6日前省社保中央天生上季度異地就醫(yī)醫(yī)療用度清單明細并以各設區(qū)市為單位匯總；10日前將上季度異地就醫(yī)結算清單和響應匯總信息經(jīng)由過程省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺傳至參保地包辦機構；20日前各參保地包辦機構按照提供的明細及匯總數(shù)據(jù)，完成上季度異地就醫(yī)產(chǎn)生用度的核對工作，確認結算信息后，將應支出的異地就醫(yī)用度匯至地址設區(qū)市包辦機構。各設區(qū)市包辦機構負責構造本設區(qū)市內(nèi)縣（市、區(qū)）包辦機構之間的異地就醫(yī)用度結算工作。

　　第十九條  異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構和設區(qū)市包辦機構、就醫(yī)地第一流別包辦機構之間的醫(yī)療用度結算分季度結算和年關結算。

　　季度結算授與預留金軌制，按實際結算金額的90%支出給定點醫(yī)療機構，設區(qū)市包辦機構、就醫(yī)地第一流別包辦機構預留10%，預留金用于整年醫(yī)療用度終審確認及年度查核時總結算。

　　年關結算在每年3月的第一個工作日。省社保中央在省內(nèi)異地就醫(yī)信息打點平臺上匯總天生上年度整年門診和住院總結算數(shù)據(jù)，由設區(qū)市包辦機構、就醫(yī)地第一流別包辦機構結清上年度異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構醫(yī)療用度和預留金用度。 

　　第二十條  醫(yī)療服務監(jiān)督打點：

　　（一）省人力資本和社會保障廳負責全省異地就醫(yī)結算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務工作的監(jiān)督打點和搜檢引導。省社保中央負責全省異地就醫(yī)結算和異地就醫(yī)醫(yī)療服務打點的構造執(zhí)行。

　　（二）參保地包辦機遇談就醫(yī)地第一流別包辦機構負責對異地就醫(yī)職員的就醫(yī)舉動和異地就醫(yī)地醫(yī)療機構的醫(yī)療舉動舉辦禁錮，負責對異地就醫(yī)職員產(chǎn)生醫(yī)療用度的真實性、公道性舉辦考核。

　?。ㄈ┌k機構發(fā)明異地就醫(yī)職員有違背異地就醫(yī)規(guī)定導致醫(yī)?；饐适й櫯e動的，追回違規(guī)的醫(yī)療用度，打消其異地就醫(yī)報酬，并由參保地包辦機構按參保地有關規(guī)定舉辦措置賞罰賞罰。

　?。ㄋ模┍臼☆I域內(nèi)就醫(yī)地第一流別包辦機構應將定點醫(yī)療機構為異地就醫(yī)職員提供醫(yī)療服務情形納入“定點醫(yī)療機構和談打點”內(nèi)容，并作為定點醫(yī)療機構年度查核、分級評定的緊張依據(jù)。同時，對住手服務和談互認。

　?。ㄎ澹┊惖鼐歪t(yī)定點醫(yī)療機構由各參保地包辦機構從人力資本和社會保障行政部門認定的根基醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中選擇，全省領域內(nèi)對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構禁錮實施資本共享，各地對定點醫(yī)療機構的年審成果互認。

第四章  省外異地就醫(yī)服務打點

　　第二十一條  省外異地就醫(yī)結算服務由省社保中央負責統(tǒng)籌和諧，慢慢成立跨省異地就醫(yī)協(xié)作機制，各設區(qū)市應積極配合。

　　第二十二條  跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的省外異地就醫(yī)結算服務在省出臺詳細步伐之前，暫由各統(tǒng)籌區(qū)域按現(xiàn)行規(guī)定構造執(zhí)行。

第五章  附  則

　　第二十三條  對經(jīng)國家構造帶動增援邊陲等地培植，按國家有關規(guī)定解決退休手續(xù)后，已按戶籍打點規(guī)定異地安設的參保退休職員，應試探解決醫(yī)療保障相關轉移。詳細步伐在省社保中央構造和諧下由參保地與安設地協(xié)商確定、穩(wěn)妥執(zhí)行。

　　第二十四條   暫不具備前提實施本暫行步伐的統(tǒng)籌區(qū)域可仍按贛勞社醫(yī)〔2007〕6號和贛勞社醫(yī)〔2008〕26號文件實行。
　　第二十五條  各級包辦機構理當真推行異地就醫(yī)打點和醫(yī)療用度考核結算的職責，對醫(yī)療服務舉辦監(jiān)控。設區(qū)市包辦機構要加強對縣（市、區(qū)）級包辦機構的引導，做好醫(yī)療保險政策、包辦打點、醫(yī)療服務打點和技能標準等方面的跟尾，保證異地就醫(yī)結算服務工作順利開展。
　　第二十六條  成創(chuàng)新地就醫(yī)地協(xié)作服務的資金保障機制。成創(chuàng)新地就醫(yī)協(xié)作機制的區(qū)域，相干協(xié)作服務經(jīng)費標準由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費參加同級財政預算。

　　第二十七條  本步伐由省人力資本和社會保障廳、省財政廳負責評釋。

　　第二十八條  本步伐自2010年7月1日起執(zhí)行。

　　附件：1、《江西省根基醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表.xls

  　　　　2、《江西省根基醫(yī)療保險轉外就醫(yī)申請表》.xls

附年：1-2